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Innere Medizin 20. Februar 2008

Plötzlich auftretende Durchfälle

Über 90 Prozent der akuten Diarrhöen sind milde und selbstlimitierende Infektionen, die keiner diagnostischer oder therapeutischer Intervention bedürfen. Indikationen für weitere Abklärung bzw. antibiotische Behandlung sind nur Hinweise für schwere Infektionen wie hohes Fieber, Schwindel, Ohnmacht, schwere blutige Diarrhöen und schwerste abdominelle Schmerzen.

Die primäre Standardtherapie der akuten Diarrhöen besteht im Ausgleich des Wasser- und Elektrolytverlustes. Bei starkem Elektrolytverlust wird auf orale Rehydratationslösungen, die industriell als Pulver bereitgestellt werden, zurückgegriffen. Sie beziehen sich auf die Zusammensetzung der WHO-Rehydratationslösung, wobei die neuere WHO-Lösung eine Osmolarität von 245 mosmol/l hat und aus 13,5 g/l Kohlenhydraten (üblicherweise Glucose), 75 mmol Natrium und 20 mmol/l Kalium besteht. Die Wirksamkeit dieser Rehydratationslösung, insbesondere bei sekretorischen Diarrhöen, beruht auf dem Glukose-Natriumchlorid-Kotransport-Mechanismus in Darmepithelien.
Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die Motilitätshemmung durch Loperamid, was auch zu einer vermehrten Flüssigkeit- und Kochsalzresorption führt. Ande-rerseits sind diese motilitätshemmenden Therapien einer schnelleren Ausscheidung bakterieller Enterotoxine abträglich und können somit die Entwicklung eines toxischen Megacolons fördern. Daher sollte ihr Einsatz vorsichtig gewählt werden.

Antibiotika bei schweren Formen

Antibiotika sind nur bei sehr schweren bzw. länger anhaltenden Diarrhöen mit toxischen Erscheinungen und natürlich bei Risikopatienten wie immunsupprimierten oder älteren Patienten indi-ziert. Bei diesen schwer verlaufenden akuten Diarrhöen ist auch eine Bestimmung von drei Stuhlkulturen zum Erregernachweis zu empfehlen und eventuell bei vorigen Auslandsaufenthalten auch die Stuhluntersuchung auf Wurmeier und Parasiten. Die meisten bakteriell induzierten Diarrhöen sind selbstlimitiert und sprechen gegebenenfalls gut auf Gyrasehemmer wie Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 3–7 Tage (Salmonellen, Shigellen, toxische E. coli) an; antibiotisch sehr resistent sind Campylobacter-jejuni-Stämme, die – falls notwendig – mit Azithromycin 4 x 500 mg für drei Tage behandelt werden können.
Immer häufiger und auch ohne vorhergehende antibiotische Behandlung treten nun Clostridiumdifficile-Toxininduzierte Diarrhöen auf, die teilweise zu schweren Krankheitsbildern führen können. Hier ist primär Metronidazol 3 x 500 mg für zehn Tage zu empfehlen. Auch mehrere Parasiten wie Giardia lamblia und Entamoeba histolytica sprechen auf eine Metronidazoltherapie 3 x 500–750 mg für 7–10 Tage an.
Die selteneren Isospora- und Cyclospora-Infektionen bei immunsupprimierten Patienten lassen sich mit dem altbewährten Trimethroprin-Sulfamethoxazol 160/800 mg 2 x 1 für sieben Tage (bei AIDS für 14 Tage) und Cryptosporidium mit Nitazoxanid 500 mg 2 x 1 für fünf Tage behandeln.
Bei Therapieresistenz sollte einige Tage nach Absetzen der Antibiotika neuerlich eine Stuhlkultur bzw. auf Parasiten untersucht werden. Bei länger als 3–4 Wochen anhaltender Diarrhö muss an eine nicht infektiöse Ursache gedacht werden.

Prof. DI Dr. Harald Vogelsang,
Innere Medizin IV, Abteilung f. Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität Wien
Originalarbeit erschien in Beilage zu Wien. Klin. Wochenschr. 119, Heft 23–24 (2007), SpringerWienNewYork

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