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HNO 3. April 2008

Der Zahn der Zeit nagt auch an der Nase

Riechverlust ist keine Bagatelle! Betroffene kämpfen nicht nur mit dem Verlust des lukullischen Genusses sondern auch mit Infektionen, Depression, Gewichtsverlust und sozialer Isolation. Das im Alter nachlassende olfaktorische Vermögen sollte auch den Medizinern stärker bewusst sein.

 Buenos Dias / photos.com
Transnasaler und retronasaler Weg der Duftstoffmoleküle zum olfaktorischen Neuroepithel.

Foto: Buenos Dias/photos.com / Ärzte Woche Montage

Die Abnahme des Riechvermögens im Alter ist häufig. Bereits 1984 wurden 1.955 Personen im Alter von fünf bis 99 Jahre mit einem Riechidentifikationstest (UPSIT) untersucht. Dabei wurde festgestellt, dass die Identifikation von Gerüchen am besten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr funktioniert und ab 60 deutlich abnimmt. Auch mit dem „Sniffin’-Sticks“-Verfahren, der Standardriechtestempfehlung der Arbeitsgemeinschaft für Olfaktologie und Gustologie der Deutschen HNO-Gesellschaft, zeigt sich im Alter eine Abnahme des Riechvermögens, wobei sich vor allem die Riechschwelle verschlechtert, gefolgt von der Abnahme der Diskrimination und der Identifikation.

Medial im toten Eck

Es ist bekannt, dass eine Anosmie, also ein kompletter Geruchsverlust, bei ca. fünf Prozent der allgemeinen Bevölkerung vorliegt. Werden die untersuchten Probanden nach dem Alter aufgeschlüsselt, dann zeigt sich eine Anosmie bei mehr als zehn Prozent der über 65-Jährigen. Trotz alledem wird über Riechstörungen im Alter scheinbar kaum berichtet. Wenn jemand schlechter hört, fällt es dem Gegenüber wesentlich früher auf, als wenn jemand schlechter riecht oder schmeckt. Riechen ist oftmals ein sehr privates Erleben. Die Auswirkungen einer Geruchsminderung sind jedoch für den Betroffenen bedeutsam. In einer Studie von Temmel et al. kommt es bei Patienten, die sich mit Riechstörungen an spezialisierten Zentren vorstellen, in 73 Prozent zu Problemen beim Kochen, in 68 Prozent zu Stimmungsveränderungen, in 56 Prozent zu vermindertem Appetit, in 50 Prozent zum Essen von verfallenen oder verkochten Produkten. Riechstörungen können also potenziell zu Gewichtsverlust, Infekt- und Krankheitsanfälligkeit führen sowie zu Depression und sozialer Isolation. Patienten mit Riechstörungen neigen dazu, mehr Süßes zu essen und zu trinken, um überhaupt etwas zu schmecken. Andere Patienten salzen vermehrt, um den Geruchsverlust mit einem intensiveren Geschmack auszugleichen.
Der Riechverlust führt auch dazu, dass der eigene Körpergeruch oder der Geruch der engeren Umgebung nicht wahrgenommen werden kann, wodurch es zu Hygieneproblemen kommen kann. Zusätzlich kann durch die fehlende Wahrnehmung von Rauch und Gas eine lebensbedrohliche Gefahr unerkannt bleiben.

Pathophysiologie

Die Duftstoffmoleküle müssen zunächst zu olfaktorischen Rezeptorneuronen bzw. zum Riechepithel transportiert werden, welches sich beiderseits im Bereich der Lamina cribrosa befindet und sich bis zur mittleren Nasenmuschel ausdehnt. Für den Transport ist ein Luftstrom durch die Nase erforderlich. Beim Einatmen werden turbulente Strömungen erzeugt, die den Duftstoff zur Riechspalte leiten, beim Ausatmen können Geruchsstoffe aus der Nahrung durch sogenanntes retronasales Riechen wahrgenommen werden (siehe Abbildung). Der Duftstoff muss dann durch den Schleim zum olfaktorischen Rezeptor gelangen. Hydrophile Duftstoffmoleküle passieren den Mukus relativ leicht, hydrophobe Duftstoffmoleküle werden wahrscheinlich an ein Transport-Protein, das sogenannte Odorant-Binding-Protein, gebunden und überwinden so die Barriere. Im Alter nimmt die nasale Schleimsekretion ab, ebenso der mukoziliäre Transport. Es kommt zu hormonellen und metabolischen Funktionsveränderungen mit Einfluss auf den nasalen Blutfluss. Diese Veränderungen haben vermutlich ein verlängertes Verweilen von Duftstoffmolekülen und Noxen im Riechepithel sowie einem erhöhten Schädigungsrisiko des olfaktorischen Neuroepithels zur Folge.
Das olfaktorische Neuroepithel besteht u. a. aus den olfaktorischen Rezeptorneuronen (ORN), den Stützzellen und den verschiedenen Typen von Basalzellen. Wenn Duftmoleküle an Rezeptoren des ORN binden und die Zelle aktivieren, werden Erregungen über die Axone weitergegeben. Mehrere Axone vereinen sich zu den Fila olfactoriae, die durch die Lamina cribrosa ziehen und im Bulbus olfactorius enden. Ein ORN hat eine Lebensdauer von einigen Wochen. Im Alter findet sich eine niedrigere Produktion des Hitzeschockproteins HSP 70 auf Stress im Neuroepithel. Damit besteht eine erhöhte Anfälligkeit für neurotoxische Stoffe. Es kommt zu vermehrter Apoptose in den olfaktorischen Rezeptorneuronen und die Anzahl der ORN sinkt. Das Neuroepithel wird im Alter zunehmend von respiratorischem Epithel er- bzw. durchsetzt. Zudem ist bekannt, dass im Alter ORN weniger selektiv für Duftstoffe sind. Es kommt zur schlechteren Duftidentifikation, Duftdiskrimination und zur schnelleren Duftadaptation.

Es gibt Gegenstrategien

Wie bereits erwähnt, kann das Fehlen des Geruchssinns zu Problemen beim Kochen, zu Appetitverlust und zum Essen von verfallenen Produkten führen. Dies kann möglicherweise durch Zusatz von Duftstoffen zur Nahrung gebessert werden. Damit kann älteren Menschen eventuell wieder mehr Freude am Essen bereitet werden, T- und B-Zellen vermehrt sowie die Sekretionsrate von IgA im Speichel erhöht und dadurch das Immunsystem gestärkt werden. Es können verschiedene Nahrungsmittel gleichzeitig angeboten werden, damit durch den häufigeren Wechsel zwischen den Speisen eine geringere Geruchsadaptation stattfindet. Sinnvoll ist es, die Nahrungsmittel nach Verfallsdatum im Kühlschrank oder der Speisekammer zu sortieren.
Vor dem Einführen der Nahrung in den Mund wird sie auf Farbe, Form, Größe und Oberflächenbeschaffenheit geprüft. Zudem entstehen beim Kauen charakteristische Geräusche. Durch schlechtes Sehen und Hören können diese Informationen vermindert sein. Deshalb ist es wichtig, Sehhilfen und Hörgeräte anzupassen.
Bei fehlenden Zähnen ist das Zerkleinern der Nahrung erschwert, damit ist die Angriffsfläche für den Speichel kleiner, und es werden weniger Geschmacksstoffe gelöst. Durch Zahn-Vollprothesen werden Geschmacksknospen am Gaumen überdeckt. Betroffene haben demgemäß eine schlechtere Riechwahrnehmung. Bei lockeren Vollprothesen ist der Anpressdruck der Zunge am Gaumen vermindert. Gerade beim Ablösen der Zunge vom Gaumen entstehen Aerosole mit intensiver Geruchsstofffreisetzung. Verschmutzte Zahnprothesen und dadurch bedingte orale Infektionen führen ebenfalls zu einer Geruchs- und Geschmacksminderung. Eine Besserung kann erreicht werden zum einen durch die vermehrte Zungenbewegung, zum anderen durch das Senken des Kopfes nach unten beim Essen. Dadurch fällt die Uvula nach vorne und die Passage zum Nasopharynx wird größer, was zu einem besseren retronasalen Riechen führt. Fazit: Wichtig ist eine Gebisshaftcreme, eine gute Zahnprothesenanpassung, eine gute Prothesenreinigung und das gelegentliche Abbürsten der Zunge mit warmem Wasser.
Viele ältere Personen klagen über Mundtrockenheit und Abnahme der Speichelproduktion. Speichel löst aus der zerkauten Nahrung die Geschmacksstoffe und transportiert sie zu den Geschmacksknospen. Die herabgesetzte senile Speichelproduktion scheint vor allem auf den Einfluss von Medikamenten und systemischen Erkrankungen im Alter zu basieren.

Spezielle Riechstörungen

Bei der sinunasalen Riechstörung kann der Duftstoff das olfaktorische Neuroepithel in der Nase nicht erreichen, zum anderen kann die Funktion des Epithels durch die Entzündung gestört sein. Der Zugang kann etwa infolge einer Nasenbeinfraktur nach Sturz im Alter verlegt sein. Auch nasale Polypen können dies bewirken. Deren Prävalenz liegt bei ca. zwei bis drei Prozent; bei den über 60-Jährigen steigt der Anteil auf fünf Prozent. Im Alter ist bei einem operativen Vorgehen immer Nutzen und Risiko abzuwägen. Oftmals geht das Riechvermögen nach der Operation innerhalb eines Jahres auf das prä-operative Niveau zurück. Eine Nasenseptumkorrektur bessert das Riechvermögen bei der Mehrzahl der Patienten. Es kann jedoch auch bei einigen wenigen Fällen zu einer Riechminderung kommen.
Zur konservativen Behandlung sinunasaler Erkrankungen wird die orale Einnahme von Corticosteroiden für etwa 14 Tage in absteigender Dosierung empfohlen, sofern mögliche Begleiterkrankungen dies zulassen. Die Wirksamkeit von topischen Kortikosteroiden bei Riechstörungen ist umstritten.

Postvirale Riechstörung

Die postvirale Riechstörung folgt auf eine virale Infektion der oberen Luftwege. Die höchste Inzidenz liegt zwischen den Monaten März und Mai. Sie betrifft vor allem Personen älter als 50 Jahre, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Die Viren schädigen wahrscheinlich die olfaktorischen Rezeptorneurone direkt. Außerdem lässt die Regeneration dieser Neurone im Alter nach. Die spontane Heilung, welche bei etwa zwei Drittel der Patienten unvollständig eintritt, ist bei jüngeren Personen besser als bei älteren Personen und ist vor allem in den ersten zwei Jahren nach dem Ereignis zu erwarten. Unterstützend kann therapeutisch ein intensives Riechtraining über mindestens vier Monate versucht werden.

Folgenschwere Stürze

Im Alter besteht eine erhöhte Sturzgefährdung, hierbei kann es zu Mittelgesichts- und Schädelbasisfrakturen mit Beteiligung des Riechepithels kommen. Vor allem bei Sturz auf den Hinterkopf können möglicherweise die Fila olfactoriae durch Scherbewegungen abreißen. Als weitere Ursache einer Riechstörung kommt eine Blutung oder Kontusion im Bereich des Riechkortex in Frage. Falls eine Spontanheilung eintritt, ist sie meist innerhalb der ersten sechs bis zwölf Monate zu erwarten. Nach zwei Jahren liegt die Besserungswahrscheinlichkeit bei zehn Prozent. Therapeutisch steht im Vordergrund die operative Versorgung der Verletzung, zusätzlich kann, wie bei den postviralen Riechstörungen, ein Riechtraining hilfreich sein.
Kalzifizierungen im Bereich der Lamina cribrosa führen zu einer Unterbrechung in der Riechbahn und ebenso zu Riechstörungen. Dies kann mittels Bildgebung sichtbar gemacht werden.
Mit wachsender Alterung der Bevölkerung treten Demenzen, unter anderem der M. Alzheimer, häufiger auf. Eine frühzeitige Diagnostik und Einleitung einer Therapie könnte den Verlauf beeinflussen. Die Prüfung des Riechvermögens kann einen Hinweis auf die Alzheimer liefern. Gerade in der Frühphase der Erkrankung finden sich neuropathologische Veränderungen (Amyloid-Plaques, Neurofibrillenbündel) im entorhinalen Kortex. Patienten im Frühstadium geben subjektiv selten ein Riechdefizit an (sechs Prozent), jedoch wird es bei Durchführung eines Riechtestes häufig offensichtlich (90 Prozent). Der Geruchsverlust bei M. Alzheimer ist ausgeprägt, es kommt aber selten zu einem kompletten Riechausfall. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung ist die Riechstörung zunehmend.

Veränderungen bei M. Parkinson

Beim M. Parkinson finden die ersten Veränderungen im Bulbus olfactorius und der dorsalen Medulla statt. Daher kann eine Riechstörung bereits Jahre vor motorischen Symptomen auftreten. Motorische Symptome werden klinisch offensichtlich, sofern mindestens 40 Prozent der Substantia nigra Zellen zerstört sind. Die Riechstörung ist oft subjektiv unerkannt, im Riechtest jedoch sehr ausgeprägt und betrifft 70 bis 90 Prozent aller Parkinsonpatienten. Im Gegensatz zum M. Alzheimer korreliert das Riechdefizit nur gering mit dem Fortschreiten der Erkrankung. Anti-Parkinson-Medikamente haben wenig bzw. keinen Einfluss auf das Riechdefizit.
Zahlreiche internistische Erkrankungen gehen desgleichen mit Riechstörungen einher (z.B. Diabetes mellitus, Lebererkrankungen usw.), dagegen wirken sich Hypertension und kardiovaskuläre Probleme wenig auf das Riechvermögen aus. Neben der Behandlung der Grunderkrankung erscheint eine Vitamin-A-Gabe bei alkoholischer Leberzirrhose als therapeutisch sinnvoll.
Über 250 Medikamente wurden in Zusammenhang mit Riech- und Schmeckstörungen erwähnt. Allerdings ist, anders als bei Schmeckstörungen, die Anzahl der Riechstörungen, die durch Medikamente verursacht werden, relativ gering. Es wird angenommen, dass der Nasenschleim durch Medikamente verändert wird (z.B. durch adrenerge oder cholinerge).
Neben den oben genannten Empfehlungen beim Essen ist auch die Hilfe bei der täglichen Hygiene sehr wertvoll. Bei Riechverlust sollten Rauch- und evtl. auch Gasmelder installiert werden. Besonders hilfreich erscheint ein regelmäßiges Geruchs- und Gedächtnistraining.

Der ungekürzte Originalartikel erschien in der Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie; 3-4, 2008 © Steinkopff Verlag, Springer

Dr. Silke Steinbach, Dr. Rainer Staudenmaier, Prof. Dr. Thomas Hummel, Prof. Dr. Wolfgang Arnold

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