zur Navigation zum Inhalt
 
HNO 10. Oktober 2008

Induktions-Chemotherapie bei Kopf-Hals-Karzinomen

Das Indikationsspektrum für eine neoadjuvante Induktions-Chemotherapie bei der Behandlung fortgeschrittener Kopf-Hals-Karzinome ist bis heute nicht eindeutig definiert und in der Literatur umstritten. Laufende Studien zeigen aber, dass eine neoadjuvante Chemotherapie vor nachfolgender simultaner Radio-Chemotherapie nicht nur die Rate der späteren Fernmetastasierung, sondern auch die lokalen Kontrollraten verbessern kann. Durch diese Erkenntnisse hat sich die Bewertung der Induktions-Chemotherapie zugunsten der neoadjuvanten Chemotherapie geändert.

Zahlreiche Studien haben zeigen können, dass neoadjuvante Chemotherapien (insbesondere mit Cis-Platin und 5-FU) zu eindrucksvollen Tumorremissionen bei einem hohen Prozentsatz der behandelten Patienten führen. Diese Beobachtung führte in den 80er- und 90er-Jahren zu einem euphorischen Einsatz der neoadjuvanten Chemotherapie. Kontrollierte Studien und die bekannte Metaanalyse von Pignon et al. bestätigten zwar, dass es nach neoadjuvanter Chemotherapie zu einer Reduzierung der Fernmetastasierung kam. Da Patienten mit fortgeschritte-nen Kopf-Hals-Karzinomen jedoch in der Regel an den Folgen einer nicht beherrschbaren Tumorprogression im Bereich des Primärtumors oder der regionären Lymphknoten-Metastasen versterben, ergab sich hieraus kein Überlebensvorteil für die Patienten.
Die klinische Rolle der neoadjuvanten Chemotherapie wurde darüber hinaus durch die Beobachtung eingeschränkt, dass bei konkomitanter Therapie mit Chemotherapie und Strahlentherapie (kombinierte Radio-Chemotherapie, RCT) signifikant bessere Überlebensraten erzielt werden konnten als bei sequenzieller Therapie. Durch diese Beobachtung verlagerte sich die klinische Praxis zusehends hin zur kombinierten, zeitgleich verabreichten RCT, während sich für eine sequenzielle Induktions-Chemotherapie mit nachfolgender Operation und/oder Radiotherapie praktisch kein wissenschaftlich begründbarer Ansatz mehr ergab.

Neue Bewertung

Durch die Erkenntnisse aus jüngeren Studien zur Behandlung von Kopf-Hals-Karzinomen hat sich die Bewertung der InduktionsChemotherapie jedoch geändert:

  • Durch aggressivere Therapieverfahren (insbesondere kombinierte Radio-Chemotherapie) sind die lokalen Kontrollraten bei fortgeschrittenen Kopf-Hals-Karzinomen deutlich verbessert worden. Im gleichen Maß hat sich jedoch gezeigt, dass das spätere Auftreten von Fernmetastasen ein bislang unzureichend beherrschtes onkologisches Problem darstellt. Die bekannte Beobachtung, dass eine neoadjuvante Chemotherapie die Häufigkeit späterer Fernmetastasen zu reduzieren vermag, hat hier zu einem neuen Therapieansatz geführt, der gegenwärtig in klinischen Studien untersucht wird.
  • Die Gewissheit, dass eine Induktions-Chemotherapie nicht zu signifikanten Verbesserungen der lokalen Kontrolle und der Überlebensraten führt, leitet sich aus Studienprotokollen her, in denen eine Induktionstherapie als experimenteller Arm vor einer anschließenden operativen und/oder strahlentherapeutischen Behandlung eingeführt wurde. Ob eine Induktions-Chemotherapie vor nachfolgender simultaner RCT ebenso ohne Einfluss auf die loka-le Kontrolle und damit das Überleben bleibt, ist von vielen Kopf-Hals-Onkologen lange Zeit als gegeben hingenommen, jedoch nicht in entsprechenden Studien untersucht worden. Insbesondere die Einführung der Taxane in die kombinierte RCT und die hiermit einhergehende Prognoseverbesse-rung hat jedoch zu einem Umdenken geführt. Derzeit ergeben sich aus laufenden Studien deutliche Hinweise darauf, dass eine neoadjuvante Chemotherapie vor nachfolgender simultaner RCT nicht nur die Rate der späteren Fernmetastasierung, sondern auch die lokalen Kontrollraten zu verbessern vermag.
  • Ein weiterer bedeutender Einsatz der neoadjuvanten Chemotherapie ist die sogenannte „organerhaltende“ nichtoperative Therapie des fortgeschrittenen Larynx- und Hypopharynx-Karzinoms. Auch hierbei hat sich (in der randomisierten Studie von Forastiere) die konkomitante RCT der Induktionstherapie mit nachfolgender Radiatio als überlegen erwiesen. Allerdings bietet die Induktions-Chemotherapie in dieser Situation die Möglichkeit, das Ansprechen eines Tumors auf eine Chemotherapie zu „testen“. Aus dem Ansprechen auf eine Chemotherapie wird klinisch auf das mögliche spätere Ansprechen auf eine Radiatio rückgeschlossen. Man geht davon aus, dass bei gutem Ansprechen auf eine Radiatio auch ein gutes späteres Ansprechen auf eine nachfolgende Radiotherapie zu erwarten ist. Ein solcher „Schalter“ im Behandlungsablauf ist deshalb von Bedeutung, weil bis heu-te häufig die theoretisch verfügba-re Rettungschirurgie nach Versa-gen einer definitiven RCT nicht durchgeführt wird. In dieser klinischen Situation ist mit schwersten Wundheilungsstörungen und ungewissem onkologischem Ausgang der Operation zu rechnen.
  • Ein Tumorresiduum oder ein Rezidiv nach fehlgeschlagener RCT bedeutet daher häufig die Unmöglichkeit einer weiterführenden kurativen Therapie. Vor diesem Hintergrund ist ein prädiktiver klinischer Parameter wie das Ansprechen auf eine Induktions-Chemotherapie von Bedeutung, weil bei fehlendem Ansprechen unmittelbar auf eine operative Standardtherapie mit nachfolgender Radiatio übergegangen werden kann. Das Risiko einer nicht erfolgreichen RCT soll so vermieden oder doch reduziert werden.
    Darüber hinaus ist es sehr wohl denkbar, dass eine neoadjuvante Chemotherapie vor nachfolgender definitiver RCT auch in dieser Situation das Auftreten von Fernmetastasen reduzieren und die Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden lokalen Kontrolle erhöhen kann.

    Fester Platz für die neoadjuvante Chemotherapie

    Traditionell ist die neoadjuvante Chemotherapie von vielen Kopf-Hals-Onkologen auch dann durchgeführt worden, wenn keine evidenz-basierte Rationale für eine derartige Therapie bestand. Die hohen Remissionsraten wurden aus der klinischen Erfahrung heraus als sinnvolle Einleitung einer weiterführenden lokalen Therapie gesehen. Gegenwärtig scheint sich nun in neueren Studien doch eine Datenlage zugunsten der neoadjuvanten Chemotherapie zu ergeben, die diesem Therapieansatz wieder einen festen Platz in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Karzinomen zuweist.
    Maßgeblich hierfür sind neben geänderten Therapiemodalitäten (verstärkte Nutzung der kombinierten RCT) wohl insbesondere die Einführung der Taxane in das medikamentöse Spektrum. Die zahlreichen Kombinationsmöglichkeiten durch den Einsatz unterschiedlicher Chemotherapeutika, immunologischer Therapieverfahren, operativer und strahlentherapeutischer Behandlungsansätze werden zweifellos zu weiteren Therapieoptimierungen für unsere Patienten führen können.

    Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

    Medizin heute

    Aktuelle Printausgaben