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HNO 20. Februar 2008

Wenn es an den Kragen geht

Akute Halsschmerzen zählen zu den häufigsten Beschwerden, die Patienten in die HNO-ärztliche Praxis führen. Beim Leitsymptom Halsschmerz handelt es sich um eine begriffliche Vermischung von Schmerzen im Bereich der Halseingeweide und Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule beziehungsweise der Wirbelsäulenmuskulatur.

 Hals
Abb.1: Links ist die Schmerzlokalisation im Mesopharynx, rechts im Larynx.

Foto: Dr. Gerhard Kofler

Typische Schmerzen der Halseingeweide sind auf akute Infekte zurückzuführen, typischer Nackenschmerz hat hingegen orthopädische Ursachen und ist meist chronisch. Auch wenn beide Regionen voneinander durch die tiefe Halsfaszie gut abgrenzbar sind, ist die Zuordnung der Schmerzempfindung oft nicht eindeutig möglich. Sowohl die Variabilität infektiöser Ursachen als auch orthopädische Zusammenhänge, wie etwa das komplizierte Zusammenspiel verschiedener Muskeln, lassen den genauen Pathomechanismus von Halsschmerzen nicht immer klar erscheinen. So können etwa in den Kopf ausstrahlende Nackenschmerzen durch kieferorthopädische Pathologien verursacht sein. Hinterfragt man den gebräuchlichen Begriff Halsschmerz, wird klar, dass eine präzise Definition nicht möglich ist, denn weder der Hals noch der Schmerz sind klar abgrenzbare Größen.

Schmerzmuster am Hals

Häufig sind die atem- und schluckassoziierten Eingeweide des Halses Infekten ausgesetzt, die Stütz-und Bewegungsmuskulatur um die Wirbelsäule wird hingegen durch mechanische Belastungen irritiert, zudem führen auch Virusinfekte zu Beschwerden im Nacken. Trotz der vielen anatomisch und schmerzphysiologisch möglichen Varianten von Halsschmerzen finden sich in der Praxis in der Regel nur wenige Schmerzlokalisationen. Im Einklang mit der übrigen Anamnese lassen sich Rückschlüsse auf die Ursachen ziehen. Der klassische akute Halsschmerz lokalisiert sich im Pharynx bzw. in den umgebenden Weichteilen und ist auf einen viralen Infekt zurückzuführen. Hier wiederum werden Beschwerden v.a in Kieferwinkel oder Kehlkopfhöhe projiziert – Schluckschmerz kann begleitendes oder alleiniges Symptom sein. Ebenfalls können sich unangenehme Empfindungen in den Ohren bemerkbar machen. Anzumerken ist, dass das Tympanon durch den N. Glossopharyngeus sensibel innerviert ist.
Nackenschmerzen können ein- oder beidseitig auftreten und in den Kopf, gelegentlich auch in die Stirn bzw. die Arme ausstrahlen. Häufig ist die Prominenz zwischen dem zweiten und dritten Halswirbel dorsal druckempfindlich, es lassen sich aber auch Druckdolenzen im anterioren Bereich an der HWS finden.

Diagnostisches Vorgehen

Anamnese und physikalische Untersuchung sind die Grundpfeiler der Diagnostik. Die genaue Anamnese bereitet auch dem Geübten Schwierigkeiten und wird von der sprachlichen und intellektuellen Kommunikationsfähigkeit sowohl des Patienten als auch des Arztes beeinflusst. Lokalisation und Verlauf von Schmerzen sind ebenso wie Qualität, Intensität und Begleitsymptome zu erfragen. Schnupfen und Husten gelten als Hinweise auf eine virale Genese, neuralgische Schmerzen sind durch plötzliches Auftreten, stechende Qualität und hohe Intensität gekennzeichnet. Bei Halsschmerzen unklarer Genese ist immer auch gezielt nach einem gastroösophagealen Reflux zu fahnden, der eine relativ häufige Ursache von Halsschmerzen ist.

 Hals
Abb. 2: Trübes Tonsillenexprimat bei chronisch rezidivierender Tonsillitis.

Foto: Dr. Gerhard Kofler

Der richtige Wink mit dem Zeigefinger

Meist ist es hilfreich, sich vom Patienten das Punctum maximum der Beschwerden mit dem Zeigefinger zeigen zu lassen (siehe Abbildung 1). Am häufigsten projizieren sich die Beschwerden auf den Kieferwinkel, nicht zuletzt, weil sich hier die Lymphknoten befinden, die meistens mitbetroffen sind. Allerdings finden sich Druckdolenzen auch im anterioren HWS-Zwischenwirbelbereich. Bei Pharyngolaryngitiden mit Odynophagie wird häufig auf den Bereich des Kehlkopfes gezeigt. Die Inspektion erfolgt mit dem Stirnspiegel direkt in den Oropharynx, indirekt über den Epipharynx- und Larynxspiegel in die jeweilige Region. Mundhöhle und Oropharynx können mithilfe des Ohrmikroskopes im Detail betrachtet werden, eine besonders gute Sicht in den Kehlkopf ermöglicht aber das Lupenlaryngoskop. Der Epipharynx kann mit dem Nasenendoskop inspiziert werden. Rötungen, Ödeme, entzündliche Beläge oder Fremdgewebe können eventuell zu sehen sein, vielfach aber findet sich im Gegensatz zur Beschwerdeintensität ein morphologisch völlig unauffälliger Befund. Wahrscheinlich ist wohl eine direkte Irritation von Nozizeptoren oder Nerven durch den Infekt oder ein Entzündungsablauf in tiefer gelegenen Schichten anzunehmen.
Besondere Bedeutung kommt der Palpation nicht nur zur Feststellung von Schwellungen (Lymphknoten, Tumoren, zervikale Myogelosen usw.) zu, sondern auch zur Lokalisierung von Schmerzen. Es ist allerdings belegt, dass bei manualmedizinischer Untersuchung die Schmerzzuordnung zu einem Wirbelgelenk nicht mit dem exakten Schmerzentstehungspunkt übereinstimmen muss. Nach der topographischen Algesiezuordnung ist prinzipiell nach einem Auslöser zu suchen, der in der entsprechenden Region liegt – beispielsweise ist bei einem schmerzhaften Lymphknoten im Kieferwinkel hinsichtlich einer Tonsillitis, einem faulen Zahn oder einem Karzinom zu fahnden. Chronische Halsschmerzen finden sich v.a. im Bereich der HWS und dürften den bekannten Mechanismen der Schmerzchronifizierung unterliegen. Das Paradebeispiel ist wohl die Schmerzauslösung durch Luftzug (Klimaanlage), wobei harmlose Reize eine Schmerzantwort (Muskelverspannung) nach sich ziehen.
Die häufigsten Hilfsbefunde sind Ultraschall und Röntgen. Im Ultraschall werden Lymphknotenschwellungen erfasst – so kann eine Abgrenzung zu tumorverdächtigen Noduli erfolgen. Im Röntgen der HWS findet sich häufig eine Streckstellung als Korrelat von schmerzhaften Muskelverspannungen. Als weiterführende morphologische Untersuchungen stehen CT und MR zur Verfügung. Keimabstriche und serologische Analysen sind in der Praxis häufig nicht notwendig.

Erreger im Hals

Mundhöhle und der Rachen sind in ständiger Auseinandersetzung mit einer Vielzahl von infektiösen Organismen. Mangelnde Resistenz und Infektiosität führen schließlich zum Infekt. Hierbei spielen die Art des Erregers, seine Menge, wirtspezifische Faktoren wie Oberflächenrezeptoren, Antikörper sowie humorale und zelluläre Abwehrmechanismen eine Rolle. Am häufigsten handelt es sich bei unspezifischen Pharyngitiden um virale Infekte. Auch akute nuchale Schmerzen können Symptom einer allgemeinen viralen Erkrankung sein. Routineuntersuchungen zum Nachweis von Viren fehlen zumeist. Bei bakteriellen Abstrichen und Kulturen ist auf die Abnahmetechnik, Transport und auf die Kulturmedien zu achten, da bei inadäquater Handhabung falsch negative Ergebnisse erfolgen. Bei fakultativ pathogenen Keimen ist der Bakteriennachweis kein Beweis für einen Infekt. In Studien lassen sich häufig gemischte viral-bakterielle Infektionen nachweisen. Ebenso ist beim Nachweis eines Pilzinfektes (meistens Candida) zu berücksichtigen, dass der Pilz in geringer Menge auch in der normalen Mundhöhle vorkommen kann.

Jahreszeitliche Schwankungen

Je nach Jahreszeit und Alter gibt es eine unterschiedliche Verteilung von Virusinfekten. Am häufigsten finden sich Rhino-, Corona- und Adenoviren. Unter den bakteriellen Infekten sind solche mit b-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A nicht nur am wichtigsten, sondern mit Abstand auch am häufigsten. Sie verursachen bei Kindern in 15 bis 30 Prozent aller Fälle eine akute Pharyngitis (bei Erwachsenen fünf bis zehn Prozent). Bei den Bakterien finden sich auch b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe C, andere Bakterien bzw. Mycoplasmen oder Chlamydien lassen sich selten nachweisen. Bakterielle Laryngitiden haben ein etwas anderes Keimspektrum als Pharyngitiden. Das Auftreten von Haemophilus influenzae ist bei der Wahl des Antibiotikums mitentscheidend (Aminopenicilline).

Auf die Details achten

Der klinische Verlauf eines Infektes mit Schnupfenviren umfasst eine typische Erkältungskrankheit, die sich in den Hals, die Trachea und in die Bronchien ziehen kann. Herpes-simplex-Viren können neben einer Stomatitis und Gingivitis auch zur Pharyngitis führen, Parainfluenzaviren verursachen Pseudokrupp und das Epstein-Barr-Virus ist der Erreger der infektiösen Mononukleose (der Hals ist bei der CMV-bedingten Mononukleose weniger betroffen). Der Arzt sieht hier nicht nur Fibrinbeläge auf den u.U. massiv geschwollenen Tonsillen, sondern auch häufig eine ausgeprägte Lymphadenitis. Nicht zu vergessen unter den viralen Pharyngitiden ist der primäre HIV-Infekt. b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A führen zu Pharyngitis und Tonsillitis, gegebenfalls zum Scharlach. Ein relativer Hinweis auf einen Streptokokkeninfekt ist folgende Kombination: Fieber, exsudative Tonsillitis bei plötzlich auftretendem Halsschmerz, zervikale Lymphadenopathie und das Fehlen von Schnupfensymptomen.
In der HNO-ärztlichen Praxis spielt vor allem die klinische Erfahrung die wichtigste Rolle, Hilfsuntersuchungen haben keine große Bedeutung. Der Virennachweis ist bis auf wenige Ausnahmen (Epstein-Barr-Virus) im Routinelabor nicht möglich oder nicht zielführend, Keimabstriche sind bei banalen Infekten meist entbehrlich. Die einzige als sinnvoll beschriebene Maßnahme ist der Schnelltest auf Streptokokkenantigene (b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A), der wegen der zielgerichteten Antibiose auch die wirtschaftlich beste Strategie ist. Bei Candidainfekten werden Abstriche für die klinische Diagnose meist nicht benötigt. Ein Brennen auf der Zungen- und Rachenschleimhaut bei sichtbarer Rötung und weißlichen abwischbaren Belägen sind pathognomonisch. Die Interpretation von Bakterienabstrichen hat das mögliche Vorhandensein von fakultativ pathogenen Keimen und viral-bakteriellen Mischinfekten zu berücksichtigen.

Reflux nicht vergessen

Eine sehr häufige Ursache von leichten kratzenden Halsschmerzen ist der gastroösophageale Reflux. Lupenlaryngoskopisch findet man meistens eine posteriore Laryngitis, manchmal auch leukoplakische Veränderungen an den Stimmbändern. Begleitend oder als Leitsymptom kann Husten auftreten, wobei Schmerzen und Husten durchaus heftig sein können. Ähnliche, wenn auch weniger starke Beschwerden können aufgrund einer Gabe von ACE-Hemmern bedingt sein. Fremdkörper und Verletzungen sind spärlich, selten ist auch das Bild einer akuten Thyreoiditis, die ebenfalls mit starken Algesien einhergehen kann.

Karzinomalarm

In der Praxis werden Malignome eher selten vorgefunden. Dennoch ist bei unauffälliger physikalischer Untersuchung bei Schmerzen auch immer an Tumore zu denken. In der Tiefe verborgene Karzinome in den Tonsillen und in der Zungenwurzel imponieren durch Schmerzen und werden oft erst durch radiologische Zusatzuntersuchungen oder Biopsien erkannt.
Paroxysmale, unilaterale, stechende Schmerzattacken von hoher Intensität im hinteren Zungenbereich, in der Tonsillennische, im Pharynx, aber auch im Ohr, ausgelöst durch Schlucken, Kauen, Sprechen, Husten oder Gähnen weisen auf eine Neuralgie des N. glossopharyngeus hin, solche im Rachen, submandibulär oder infraauriculär, ausgelöst durch Schlucken, forcierte Phonation oder Kopfdrehung auf eine Neuralgie des N. laryngeus superior. Beim Eagle-Syndrom, durch einen elongierten Processus styloideus verursacht, bestehen unspezifische Schmerzen im seitlichen Rachen, Fremdkörpergefühl, Odynophagie, Schmerzen bei Kopfdrehung und manchmal auch Otalgie.

Nackenschmerzen

Akute Schmerzen treten auch im Bereich der HWS auf – das Bild des Zervikalsyndroms ist bekannt. Die Anamnese, insbesondere das Ausstrahlen in den Schulter-Armbereich oder in das Ohr, liefert die entscheidenden Hinweise. Gelegentlich ist nicht nur die Prominenz des zygapophysealen Gelenkes an der dorsalen Halswirbelsäule zwischen C2 und C3, sondern auch der anteriore Zwischenwirbelbereich (in mehreren Segmenten) druckdolent. Solche Beschwerden projizieren sich häufig in Richtung Ohr, manchmal bis in den Kopf.
Schmerzen bei Okklusionsstörungen ziehen gelegentlich bis in den Nacken. Grippale Infekte führen zu akuten nuchalen Schmerzen. Bei chronischen Algesien im Bereich der HWS ist nach weiteren Beschwerden im Bereich der LWS bzw. des Stützapparates zu fragen, weil sich Fehlhaltungen der unteren Wirbelsäule kranial fortsetzen. Eine Untersuchung beim Orthopäden ist meistens unerlässlich. Bestimmte Arbeiten mit entsprechender Körperhaltung, etwa die als Friseur, aber auch mangelhafte Matratzen können Auslöser von Nackenschmerzen sein.

Die häufigen Krankheitsbilder in der ärztlichen Praxis

Die häufigsten Beschwerdebilder in der Praxis sind unspezifische Pharyngitiden und Laryngitiden, virale Infekte ohne sichtbare Entzündungszeichen, rezidivierende Tonsillitiden, Refluxlaryngitiden und Nackenschmerzen. Bei unspezifischen Pharyngitiden finden sich akute Halsschmerzen, häufig Schluckschmerzen bei gerötetem Rachen und unterschiedlich ausgeprägte Fibrinbeläge, die von den Tonsillenkrypten ausgehen. Ebenso können an der Rachenmandel Fibrinbeläge auftreten, meist kommt es außerdem zu einer Rhinitis. Das Punctum maximum der Schmerzen projiziert sich in den Kieferwinkel. Bei unspezifischen Laryngitiden ist der Kehlkopf gerötet, die Schmerzen lokalisieren sich ebenfalls dorthin.
In vielen Fällen gibt es eine Pharyngolaryngitis. Ebenfalls mit einer Rhinitis gehen jene Infekte einher, bei denen der gesamte Pharynx und Larynx keinerlei Entzündungszeichen zeigen. Hierbei können die Schmerzen mitunter durchaus heftig sein, Druckdolenzen lassen sich jedoch vielfach nicht eindeutig lokalisieren.
Bei der rezidivierenden Tonsillitis finden Entzündungen in der Tiefe der Tonsillen statt, Eiter ist in der Regel nicht zu sehen, allerdings kann auf Spateldruck ein trübes Exprimat austreten (Abbildung 2). Die Tonsillen sind druckdolent.
Die Refluxlaryngitis hat dagegen ein variables Erscheinungsbild: es können kratzende Halsschmerzen vorhanden sein, eventuell Sodbrennen, zudem tritt Husten in unterschiedlicher Intensität auf, gelegentlich sogar Atemnot. Lupenlaryngoskopisch ist häufig eine posteriore Rötung am Kehlkopf sichtbar, es sind aber auch leukoplakische eher diffus abgrenzbare Stimmbandveränderungen auffindbar.
Eine exsudative Tonsillitis mit Rötung und Petechien am weichen Gaumen – v.a. bei Schulkindern, mit plötzlichem Auftreten von Halsschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen und möglicherweise einem Scharlachexanthem sind Zeichen einer Streptokokkenangina.
Komplikationen einer akuten Tonsillitis ohne adäquate Antibiotikaeinnahme können ein peritonsilläres Infiltrat mit einer einseitigen Schwellung des weichen Gaumens und eine deutliche Zunahme der Halsschmerzen sein. Damit verbunden ist zumeist eine kloßige Sprache. Auch im Kehlkopfbereich können Entzündungen heftig verlaufen und etwa zu einem Epiglottisabszess führen.
Unter den viralen Infekten sind noch die Herpangina mit den stark schmerzhaften erosiven Läsionen, v.a. am Gaumen und die infektiöse Mononukleose zu erwähnen. Letztere ist durch schubartig auftretendes Fieber bei stark geschwollenen Tonsillen mit massiven Fibrinbelägen und unter Umständen massiver Schwellung der Halslymphknoten gekennzeichnet. Die Schmerzen bessern sich geringgradig auf Antibiotikagabe, weil Sekundärinfekte unterdrückt werden.

Therapie

Die Therapie bei Halsschmerzen richtet sich nach der diagnostizierten Ursache, ist allerdings bei der häufigen viralen Genese mangels kausaler Behandlungsmöglichkeiten in erster Linie symptomatisch. Wie bei jedem Krankheitssymptom ist die Beruhigung des Patienten, die durch die Erläuterung der Beschwerden erzielt wird, bereits schmerzlindernd. Gurgellösungen können antiseptisch und so indirekt analgetisch wirken oder über einen antiinflammatorischen bzw. direkten analgetischen Effekt hilfreich sein. In Tablettenform sind zumeist Nicht-Opioidanalgetika angezeigt.Die Erfahrung lehrt, dass nicht alle Präparate bei allen Patienten bzw. allen Beschwerden gleich gut sind. Zu bedenken ist, dass bei heftigen Entzündungsreaktionen von sauren Analgetika (z.B. Diclofenac oder Ibuprofen) eine gute Wirksamkeit zu erwarten ist, bei Muskelverspannungen sollte auf Metamizol gesetzt werden. Chronische nuchale Beschwerden lassen sich auch durch Physiotherapie, Massagen, Infiltrationen oder nachweislich wirksam auch mithilfe von Akupunktur behandeln. Bei bakteriellen Infekten werden Antibiotika verabreicht (bei Streptokokkeninfekten ist Penicillin V üblicherweise ausreichend). Halsschmerzen und Fieber werden reduziert und Komplikationen wie Otitis bzw. Sinusitis sowie Peritonsillarabszesse treten seltener auf, ebenso wie rheumatisches Fieber und eventuell Glomerulonephritis. Bezogen auf Halsschmerzen und Fieber ist der Erfolg der antibiotischen Therapie aber limitiert: Insgesamt beträgt die zeitliche Beschwerdereduktion statistisch gesehen nur 16 Stunden.

Pilzinfektionen

Bei Pilzinfekten werden Antimykotika v.a. lokal angewandt (Amphotericin B als Lutschtablette). Bei Reflux ist die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren neben einer Diät essentiell. Prinzipiell können bei akuten Schmerzen auch klassische Methoden wie die Hypnose angewandt werden. Bei chronischen Beschwerden sind gegebenenfalls auch Antidepressiva anzuwenden. Neuralgische Schmerzen sind im Hals selten – die Therapie sollte dann den neurologischen Richtlinien entsprechen (Carbamezepin).

Herausforderung

Die Herausforderung beim Patienten mit Halsschmerzen liegt in der Abklärung der Beschwerden, die keine eindeutige Ursache oder kein anatomisches Korrelat haben. Die komplexe Anatomie am Hals sowie Nase und Mund als Eintrittspforten für infektiöse Keime bedingen eine Vielzahl von unterschiedlichen Symptomen und Krankheitsverläufen, was den Ärztinnen und Ärzten weitreichende anatomische Kenntnisse und pathophysiologisches Verständnis abverlangt. Leider fehlen in der Fachliteratur abgesicherte Daten über Zusammenhänge zwischen spezifischen Schmerzbildern und deren Ursachen.

Fazit für die Praxis

Die häufigste Ursache für Halsschmerzen sind virale Infekte. Die Therapie ist symptomatisch. Bei unspezifischen Pharyngitiden ist lediglich bei Infekten mit b-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A eine Therapie mit Penicillin V indiziert. Der Nutzen der Therapie besteht in der Verhinderung von Komplikationen und in einer partiellen Besserung von Beschwerden. Refluxassoziierte Halsschmerzen werden häufig nicht erkannt – hier ist eine gezielte Anamnese notwendig.

Dr. Gerhard Kofler ist Facharzt für Hals-Nasen-und Ohrenkrankheiten in Wien; www.hno-kofler.at

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