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HNO 9. April 2008

Rhinosinusitis

Ein zünftiges Aprilwetter mit Schnee, Regen, Sonnenschein und Wind – da ist die „Erkältung“ nicht weit. Und aus einer Erkältung wird schon mal eine Sinusitis. Richtige Diagnose und sinnvolle Therapie sind angezeigt.

Die akute Rhinosinusitis ist primär eine klinische Diagnose, gestellt mittels gezielter Anamnese, körperlicher Untersuchung und eventuell nasaler Endoskopie. Druckschmerz über Maxilla und geschwollene Nasenschleimhäute sind wegweisend. Besonders hohen diagnostischen Wert hat der eitrige Sekretfluss an der Rachenhinterwand, wie Prof. Dr. Boris Stuck von der Uniklinik für HNO in Mannheim in einem Beitrag in CME schreibt. „Die chronische Sinusitis wiederum kann nicht rein klinisch diagnostiziert werden: bei Verdacht werden mittels Nasenendoskopie strukturelle Besonderheiten, differentialdiagnostische Befunde, aber auch frühe Rezidive erkannt. Daher ist diese Untersuchungsmethode immer noch unverzichtbar, wegweisend bei chronischen und rezidivierenden Verlaufsformen ist heute jedoch die Computertomographie“, erläutert der HNO-Arzt.

Das gute alte Röntgen

Ultraschalluntersuchungen seien nur bei Schwangeren eine echte Alternative zur Röntgenuntersuchung. Die konventionelle Röntgenaufnahme (in okzipitomentaler, okzipitofrontaler und seitlicher Aufnahmetechnik) sei immer noch etabliert, Verschattungen und Sekretspiegel könnten bei akuter Sinusitis gut dargestellt werden. Virale und bakterielle Genese können zwar nicht sicher unterschieden werden, fehlende Sekretspiegel sprechen aber gegen eine bakterielle Ursache. „Tatsächlich werden akute Sinusitiden meist klinisch diagnostiziert, sodass eine Röntgenuntersuchung erspart werden kann. Chronische Verlaufsformen können mittels Röntgen nicht beurteilt werden“, so Stuck.

CT macht die besten Bilder

Die Computertomographie ist derzeit das beste Verfahren zur Darstellung der Nebenhöhlen und Methode der Wahl für chronische Formen. Dabei entspricht die koronare Ebene weitgehend der endoskopischen Sichtweise und stellt den ostiomeatalen Komplex am besten dar. „Sogar bei unkomplizierten Virusinfekten können im CT. die pathologischen Veränderungen der Nasennebenhöhlen dargestellt werden“, meint Stuck. „Ist eine Operation geplant, so ist das CT unverzichtbar. MR-Untersuchungen werden in Kombination mit CT bei Tumoren der Nebenhöhlen oder bei intrakraniellen Komplikationen angewandt.“
Die Therapie der Rhinosinusitis könne medikamentös, nichtmedikamentös und operativ erfolgen. Neben Analgetika und Antiphlogistika, die nur bei Schmerzen indiziert sind, werden häufig Antibiotika verwendet. „Die Wirksamkeit von Antibiotika bei Rhinosinusitis wurde schon in vielen Studien untersucht, die jedoch vielfach nicht den Standards der evidenzbasierten Medizin entsprechen“, erläutert Stuck. Bislang sei keine generelle Überlegenheit der Antibiotika nachgewiesen worden. Folgendes Vorgehen erscheine empfehlenswert: „Akute Rhinosinusitiden sind meist viral bedingt, bei unkompliziertem Verlauf sind also keine Antibiotika indiziert. Aber auch bei eindeutig bakterieller Sinusitis ist keine routinemäßige Antibiose angezeigt.“ Nur unter bestimmten Bedingungen (siehe Kasten) zeige sich die Antibiotikatherapie der rein symptomatischen Behandlung überlegen. Antibiotikum der Wahl sei dann Amoxicillin.
Bei chronischen Rhinosinusitiden lässt sich der Nutzen von Antibiotika laut Stuck schlechter beurteilen, die Studienlage sei uneinheitlich. Bei chronischen Formen könne eine Kombination von Aminopenicillin mit Beta-Lactamase-Inhibitoren verwendet werden. Die Antibiotikabehandlung soll acht Tage nach Abklingen der Beschwerden weitergeführt werden. Als Alternative zum chirurgischen Eingriff könne eine längerfristige Antibiose in Kombination mit topischen Steroiden erwogen werden.
Dekongestiva wirken abschwellend und lindern insbesondere die Nasenatmungsbehinderung. Die Vermutung, dass topische Kongestiva den osteomeatalen Komplex erweitern können, wurde bislang nicht endgültig bestätigt, so Stuck. Die lokalen Dekongestiva seien bei akuter und akut rezidivierender Sinusitis empfohlen und sollten höchstens zehn Tage lang angewandt werden. Vor den frei verkäuflichen „Grippe-Präparaten“ warnt der HNO-Arzt, da sie systemisch wirksame Sympathomimetika enthalten.
Kortikoid-Nasensprays wiederum empfiehlt er sowohl bei akut-rezidivierenden als auch bei chronischen Sinusitiden. Aber auch bei unbehandelten Nasenpolypen seien die Sprays angezeigt, hier lägen umfangreiche Studien vor: „Auch in der Behandlung der nasalen Polyposis sind topische Kortikosteroide Standard, ebenso in der postoperativen Rezidivprophylaxe.“

Alternativen?

Sekretolytika hält Stuck nicht für sinnvoll, weder für diese noch für Zink oder Vitamin C lägen klinische Studien zur Wirksamkeit vor, Phytotherapeutika könnten jedoch die Symptome bei akuter, nichteitriger Sinusitis lindern.
Salzlösungen, Inhalationen und Akupunktur gehören zu den nichtmedikamentösen Therapien: Hypertone Nasenspülungen lindern bei chronischen Verläufen die Beschwerden. „Für gepufferte zweiprozentige Salzlösung werden positive Langzeiteffekte über mehrere Monate beschrieben“, so Stuck. „Die Inhalation warmer Dämpfe lindert ebenfalls die Beschwerden bei Rhinosinusitis, der Zusatz ätherischer Öle hat dabei keinen therapeutischen Effekt und wird nicht empfohlen.“ Für Infrarotbestrahlung und Kurzwellentherapien lägen keine Studiendaten vor.
Die Wirksamkeit von Akupunktur in diesem Zusammenhang wurde in mehreren Studien untersucht, wobei laut Stuck Hinweise auf symptomatische Besserung gefunden wurden, allerdings sei die Evidenzbasis unzureichend. Mit Sicherheit könnten dagegen die mit der Erkrankung einhergehenden Kopfschmerzen mit Akupunktur sinnvoll behandelt werden.

Quelle: CME 03/08

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