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HNO 16. Jänner 2008

Wann müssen die Tonsillen raus und was ist zu beachten?

Todesfälle nach Mandeloperationen bei Kindern veranlassten die Österreichischen Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie sowie Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) nach Datenerhebung und Sichtung relevanter Literatur zu einer Stellungnahme.

Die drei Hauptindikationen zur Tonsillenentfernung:
a) Starke Gaumenmandel-Hyperplasie mit Luftwegsobstruktion
Durch eine Vergrößerung von Tonsillen und Rachenmandeln kann es zu einer behinderten Nasenatmung mit dauernder Mundatmung, falscher Zungenlage mit Entwicklungsstörung der Kiefer- und Zahnstellung und Artikulationsproblemen sowie zu Schlafstörungen (obstruktives Schlafapnoe Syndrom) mit Tagesmüdigkeit, Gedeih- und Entwicklungsstörungen kommen.
Bei Kindern vor dem sechsten Lebensjahr sollte bei diesen Indikationen vorzugsweise keine Tonsillektomie, sondern eine Adenoidektomie und/oder eine Teilresektion der Gaumenmandeln durchgeführt werden. Das Risiko lebensbedrohlicher Spätblutungen ist dabei wesentlich geringer als bei der klassischen Tonsillektomie.
b) Wiederholte schwere Infektionen der Gaumenmandeln
Jene Infektionen werden nur zu etwa einem Drittel durch bakterielle Erreger verursacht. Primär sollten dann konservative und medikamentöse Therapien (z.B. Antibiotika) ausgeschöpft werden.
Bezüglich der konkreten Anzahl von rezidivierenden Entzündungen der Mandeln als Indikation für eine Tonsillektomie wird auf die (modifizierte) Empfehlung der Mayo Klinik verwiesen: Als Indikation zur Tonsillektomie wird dabei eine Häufigkeit von fünf oder mehr Tonsillitiden in mindestens zwei aufeinander folgenden Jahren bzw. sieben oder mehr Tonsillitiden innerhalb eines Jahres unter Berücksichtigung folgender Zusatzkriterien vorausgesetzt: Tonsilläres Exsudat, Fieber > 38,3° C, vergrößerte Kieferwinkel-Lymphknoten, ärztliche Dokumentation und ausreichende antibiotische Behandlung.
c) Verdacht auf einen bösartigen Tumor der Gaumenmandeln
Selten gibt es im Kindesalter bösartige Lymphome der Mandeln. Bei Tumorverdacht müssen die Mandeln zur mikroskopischen Untersuchung entfernt werden.

Blutungsrisiko

Nachblutungen nach Mandelentfernung treten entweder als Frühblutungen innerhalb der ersten zwölf bis 24 Stunden oder in Form der Spätblutungen mit dem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 5. bis 8. Tag nach der Operation auf. In der dritten Woche sind Nachblutungen nur mehr sehr selten. Die Blutung sistiert meist spontan. Extrem selten (bei etwa ein bis vier Prozent der tonsillektomierten Patienten) kommt es entweder durch Verbluten oder durch Ersticken infolge Einatmens von Blut zu lebensbedrohlichen Komplikationen.

Abgeleitete Forderungen

• 1. Stationäre Betreuung für mindestens zwei bis drei Tage wegen der Gefahr einer Sofortblutung, starker postoperativer Schmerzen und für das Management der postoperativen Nahrungsaufnahme bzw. ausreichender Flüssigkeitszufuhr.
• 2. Die individuelle Aufenthaltsdauer hängt in jedem einzelnen Fall vom erhöhten Blutungsrisiko, weiteren gesundheitlichen Risiken und einem sehr langen Anfahrtsweg im Fall einer Nachblutung ab.
• 3. Präoperativ sind die Eltern darauf hinzuweisen, dass Kinder nach einer Tonsillektomie für einen Zeitraum von etwa drei Wochen ständig unter Aufsicht (auch nachts) sein müssen. Körperliche Anstrengungen und Reisen sind zu unterlassen.
• 4. Medikamente, die Acetylsalicylsäure enthalten, dürfen nicht eingenommen werden.
• 5. Im Falle einer Nachblutung ist sofort ärztliche Hilfe anzufordern. Das Kind soll unverzüglich zur nächsten HNO-Abteilung bzw. Kinder- und Jugend-Abteilung mit angeschlossener HNO-fachärztlicher Versorgung gebracht werden. Der Eigentransport im privaten PKW sollte nur in Ausnahmefällen bei kurzen Distanzen durchgeführt werden.
• 6. Ein Merkblatt zum Verhalten bei einer Nachblutung sollte bei jeder Mandeloperation den Eltern mitgegeben werden (Mustermerkblatt: www.hno.at).

Prof. Dr. Wilhelm Kaulfersch ist Leiter der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am LKH Klagenfurt und Präsident der ÖGKJ.
Der Beitrag erschien im Original in pädiatrie & pädologie 06/07, Springer Wien.

Kaulfersch, Ärzte Woche 3/2008

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