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HNO 11. April 2007

Umdenken bei der Tonsillektomie

Eine Häufung von tödlichen Komplikationen nach der Tonsillektomie bewirkt einen Perspektivwechsel in der HNO-Fachwelt. Die Entfernung der Gaumenmandeln bei Kindern unter sechs Jahren scheint nicht mehr en vogue zu sein.

Innerhalb eines Jahres starben in Österreich sechs Kinder unter sechs Jahren an den Komplikationen nach einer Tonsillektomie. Erst vor wenigen Tagen verblutete der kleine Daniel aus Teesdorf, Niederösterreich, am vierten Tag nach der Operation. Er wurde, wie es zumeist üblich ist, nach 24 Stunden vom Spital in häusliche Pflege entlassen. Laut Aussage seiner Eltern war Daniel auch zuhause nie unbeaufsichtigt. Die Nachblutungen waren allerdings so intensiv, dass das Kind beim raschen Eintreffen des Notarztes schon hirntot war. Die Spitalsholding in Niederösterreich reagiert jetzt dahingehend, dass jedes Kind unter sechs Jahren vom jeweiligen Primar der HNO-Abteilungen untersucht werden muss, bevor eine Mandeloperation gemacht werden darf. Dr. Robert Pavelka, Vorstand der HNO-Abteilung des Krankenhauses Wr. Neustadt und Vorstandsmitglied der österreichischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, will aber noch weiter gehen: „Auf meiner Abteilung werden ab sofort Kinder unter sechs Jahren nur nach strengster medizinischer Indikation ton­sillektomiert.“ Seiner Meinung nach wurden die Mandeln bei Kindern oft vorschnell entfernt. „Und insbesondere kleine Kinder schlucken ihr Blut, ohne es den Aufsichtspersonen zu sagen. Wenn sie dann erbrechen müssen, haben sie schon sehr viel Blut verloren und kleine Kinder haben eben wenig Blutreserven“, meint Pavelka.

Nachblutungen bis zu 14 Tage nach dem Eingriff

„Warum es jetzt zu einer Häufung von Todesfällen bei Kleinkindern kommt“, sagt Pavelka, „ist unbekannt. In manchen Fällen könnte es auch ein soziales Problem sein. Früher hat es in den Familien immer eine Person gegeben, die auf einen Frischoperierten aufpassen konnte. Das ist jetzt oft, besonders bei Alleinerzieherinnen, unmöglich. Die Spätnachblutungen können etwa bis zu 14 Tage nach dem Eingriff auftreten. Man muss bedenken, dass nach einer Ton­sillektomie die kleinen Patienten mindestens eine Woche Bettruhe brauchen. Auch dann ist noch absolute Schonung und Ruhe notwendig. Jede Tätigkeit, die einen Blut­andrang im Kopf verursacht, ist strikt zu vermeiden.“ Bei Spätblutungen ist die Todesrate von Kindern unter sechs Jahren in Österreich im letzten Jahr auf etwa 1:1.000 gestiegen: eine Steigerung um das Zehnfache. „Wenn es zu einer Blutung kommt, und mag sie noch so klein sein“, so Pavelka, „müssen die Eltern dahingehend aufgeklärt werden, dass sie sofort die Rettung verständigen. Nie das Kind selbst ins Spital transportieren! Es sei denn, das Krankenhaus befindet sich in unmittelbarer Nähe.“

Nur wenn antibiotisch nicht mehr behandelbar

Auf die Frage, wann eine Tonsillektomie notwendig ist, antwortet Pavelka: „Die Kinder sollen längere Zeit von einem HNO-Facharzt beobachtet werden. Es muss abgeklärt sein, dass es sich um eine rezidivierende, bakterielle Tonsillitis handelt und nicht um eine virale Pharyngitis. Es muss außerdem eine Tonsillitis sein, die antibiotisch nicht mehr behandelbar ist. Es gibt natürlich Fälle, bei denen sich die Bakterien im vernarbten Mandelgewebe abkapseln, dann ist die Indikation gegeben. Ebenso ist bei peri- und intratonsillären Abszessen eine Operation oft unumgänglich.“ Bei hypertrophen, nicht entzündeten Tonsillen ist eine totale Entfernung der Rachenmandeln nicht mehr notwendig. Pavelka: „Es gibt heute sehr gute Methoden einer Teilresektion, die Tonsillotomie. Es wird hierbei nur der exophytische Teil, der über den Gaumenboden herausragt entfernt. Das hat nicht nur den Vorteil, dass Spätnachblutungen 100-mal seltener vorkommen als bei Tonsillektomie, es bleibt auch noch genug Mandelgewebe vorhanden, um immunologisch aktiv zu sein. Und das ist besonders für Kinder wichtig.“ Ein noch immer weit verbreiteter Irrtum ist, dass hypertrophe Tonsillen entzündlich seien. In der Mehrzahl der Fälle würde gesundes Mandelgewebe entfernt.

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