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HNO 6. März 2007

Effiziente Abwehr gegen Pollenflug und Milbenkot

Die ersten Pollen sind schon wieder unterwegs und prompt sitzen auch die ersten Patienten mit laufender Nase und roten Augen in den Wartezimmern und hoffen auf Linderung. Aber welches Präparat hilft bei welchen Symptomen am besten?

Der Heuschnupfen stellt eine durch inhalative Allergene ausgelöste allergische Entzündungsform vom Soforttyp (= allergische Rhinitis; AR) dar. Bei Pollenexposition reagieren die sensibilisierten Patienten mit typischen Kardinalsymptomen: Niesen, Juckreiz, klare Sekretion und Begleitkonjunktivitis. Die milbenbedingte Rhinitis hingegen ist mehr durch eine nasale Obstruktion gekennzeichnet. Bislang wurde die AR klinisch in die saisonale, perenniale oder berufsbedingte Form unterteilt. Da saisonale Allergene wie Pollen jedoch über viele Monate präsent sein können und perenniale Allergene (Milben) saisonale Schwankungen zeigen, wurde von der WHO eine neue Klassifizierung vorgeschlagen, welche die Symptomatikdauer in den Vordergrund stellt. Die allergische Rhinitis ist weltweit ein häufiges Erkrankungsbild mit steigender Prävalenz. Die fachgerechte Behandlung allergischer Erkrankungen der oberen Luftwege ist von großer Bedeutung, da die allergische Rhinitis mit Komorbiditäten vergesellschaftet ist. Insbesondere das Asthma bronchiale wurde als wichtige Komorbidität der AR erkannt. Umgekehrt leiden über 80 Prozent der Asthmatiker auch unter AR. Die Sinusitis trägt mit einer Koinzidenz von 25 Prozent zur Morbidität der Patienten bei. Auch die Rhinosinusitis muss in die Differenzialdiagnose der AR einbezogen werden.

Pharmakotherapie

Antihistaminika stellen die erste Wahl bei der Behandlung des Heuschnupfens mit milder bis mäßiger Symptomatik dar. Dabei haben Antihistaminika der zweiten Generation einen guten Effekt auf die nasalen und nicht-nasalen Symptome, wirken aber weniger effektiv bei nasaler Obstruktion. Topische Glukokortikosteroide (GKS) gelten als erste Wahl bei mäßiger bis schwerer intermittierender Symptomatik bei Erwachsenen. Sie reduzieren alle nasalen Symptome stärker als orale Antihistaminika. Beschrieben wird ein protrahierter Wirkeintritt (nach Stunden bis einem Tag, Maximum nach wenigen Wochen). Zum Therapieeinstieg oder bei schwerer Symptomatik ist über zwei Wochen auch die initiale Gabe einer doppelten Dosierung möglich. Die Gabe oraler GKS kann erwogen werden bei ansonsten therapierefraktärer Rhinitis sowie als Anstoßtherapie bei schwerer Rhinitis und obstruierter Nase. Bei Kindern, Schwangeren und Patienten mit bekannten Kontraindikationen sind orale GKS zu vermeiden. Topische abschwellende Sympathomimetika sind allenfalls für die initiale, kurzzeitige, additive Gabe als Wegbereiter einer Therapie mit anderen Stoffgruppen geeignet. Denn bei Gebrauch von länger als zehn Tagen kommt es intranasal zu einer Tachyphylaxie und einem Rebound-Phänomen. Orale abschwellende Medikamente sind schwächer und kürzer wirksam als topische.

Cromone für besondere Fälle

Symptome wie Niesen und Rhinorrhö werden durch Cromone besser gehemmt als die nasale ­Obstruktion. Bei Erwachsenen und Kindern sind sie weniger wirksam als orale oder topische Antihistaminika und topische Glukokortikosteroide. Für Erwachsene werden Cromone bei besonderer Indikation, beispielsweise in der Schwangerschaft, empfohlen. Sie können als Augentropfen bei allergischer Konjunktivitis eingesetzt werden. Ipatropiumbromid stellt hingegen ein quaternäres Derivat des Isopropyl-Noratropin dar, das nur schwer von der Nasenschleimhaut absorbiert wird. Aufgrund der niedrigen Lipophilität ist es nicht in der Lage, die Blut-Hirn-Schranke zu passieren. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass der Wirkstoff sehr effektiv in der Behandlung der wässrigen Sekretion bei einer AR in der Nase ist. Leukotrienrezeptorantagonisten (LT-RA) gehören nicht zur AR-Standardtherapie. Sie hemmen zwar Leukotriene, die zu den wesentlichen Mediatoren der allergischen Entzündung zählen, doch die alleinige Therapie mit einem LT-RA ist einer Monotherapie mit einem nasalen Steroid bei allergischer Rhinitis unterlegen. Eine Kombination mit einem Antihistaminikum ist klinisch etwa so wirksam wie eine Monotherapie mit einem nasalen Steroid.

Alternative Therapieformen

Die homöopathische Medikation Luffa (Luffaschwamm, Galphemia glauca, Histamin, Schwefel) zeigte in einer Studie zur saisonalen Rhinitis eine der Cromoglicinsäure vergleichbare Wirkung. Allerdings war keine Placebogruppe mitgeführt worden, sodass der therapeutische Effekt eher fraglich bleibt. Das gilt auch für andere alternative oder komplementäre Heilverfahren einschließlich der Akupunktur, chinesischen Heilverfahren und Phytotherapie. So besteht dringender Bedarf an großen randomisierten, kontrollierten klinischen Studien zu alternativen Therapien bei allergischen Erkrankungen und Rhinitis.

Einzige kausale Therapie

Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist die einzige kausale Therapieform des Heuschnupfens, bei der durch zahlreiche immunologische Veränderungen eine über die Therapiedauer hinaus anhaltende Toleranz gegenüber den eingesetzten Pollenallergenen entsteht. Mit der SIT sollte nach Ausschluss aller Kontraindikationen möglichst frühzeitig begonnen werden, sodass Symptome gemildert und Neusensibilisierungen sowie Etagenwechsel verhindert werden können. Behandelt werden sollten vor allem Patienten, die an einer mäßigen bis schweren Symptomatik leiden. Als Standard ist hier die subkutane Immuntherapie (SCIT) anzusehen. In der Regel wird zunächst nach einer Einleitungsphase mit kontinuierlich ansteigenden Allergenkonzentrationen bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis gespritzt und dann in regelmäßigen Abständen die Erhaltungsdosis appliziert. Neuerdings werden auch Cluster- und Rush-Immuntherapien mit inhalativen Allergenen durchgeführt. Ausreichende Erfahrungen hinsichtlich Wirksamkeit und Risiken liegen bislang jedoch nicht vor.

„Schluckimpfung“ gegen Pollen

Die sublinguale Applikation mit Schlucken des Extrakts (sublingual-swallow, SLIT) wird zur Therapie des Heuschnupfens nur teilweise empfohlen. Die Indikation für eine SLIT ist bei Erwachsenen besonders dann gegeben, wenn eine SCIT nicht infrage kommt. Bisher liegen keine langfristigen Therapieerfolge mit der SLIT und kaum Vergleichsstudien zwischen subkutaner und sublingualer IT vor. Fazit: Die Optimierung der Langzeitergebnisse bei allergischer Rhinitis setzt die frühzeitige Diagnostik und Therapie voraus. Milde Symptome können medikamentös beherrscht werden. Therapie der Wahl mit den besten Langzeitergebnissen stellt die spezifische Immuntherapie in subkutaner und auch sublingualer Form beim Erwachsenen dar, wenn die Symptome durch die medikamentöse Therapie nicht ausreichend unterdrückt werden.

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