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HNO 15. November 2006

Geruchlose Menschen ausreichend beraten!

Prof. Dr. Andreas Temmel von der Wiener HNO-Universitätsklinik berichtet über Einteilung, Anamnese und Therapieoptionen von Riechstörungen. Doch auch die Beratung darf nicht zu kurz kommen, denn Menschen ohne Geruchssinn leben gefährlich.

Der menschliche Geruchssinn zeichnet sich durch mehrere beachtenswerte Besonderheiten aus. Die primären Sinneszellen der im Nasendach im Bereich der oberen Nasenmuschel gelegenen Riechschleimhaut werden etwa alle 60 Tage von den Basalzellen ausgehend erneuert. Die primären olfaktorischen Rezeptorneurone tragen an ihren in den Schleimfilm ragenden Zilien Rezeptoren, die nach der Duftstoffinteraktion ein durch Ioneneinstrom ausgelöstes Aktionspotenzial vermitteln, das direkt in die erste zentrale Verarbeitungsstation, den Bulbus olfactorius, geleitet wird. Im Riechkolben findet eine topographische Aufteilung der Geruchsinformation statt sowie eine Konvergenz der Information über ein kompliziertes Verschaltungsmuster. Anfang der 90er Jahre wurde mit einer etwa 1.000 Gene umfassenden Multigenfamilie (einer der größten überhaupt) die molekulare Grundlage des Geruchssinns entschlüsselt. Jede Riechzelle exprimiert jeweils nur einen (einem bestimmten Gen entsprechenden) Rezeptor. Die Identität eines Geruchs wird durch die Kombination von Rezeptoren, die jeweils unterschiedliche Strukturen dieses Geruchs erkennen, kodiert. Die beschriebene Komplexität des Geruchssinns verdeutlicht die Verletzlichkeit der beteiligten Strukturen.

Einteilung

Die Nomenklatur der Riechstörungen umfasst die Hyperosmie, die Hyposmie, die Anosmie als quantitative Beschreibungen, sowie die Parosmie und die Phantosmie als qualitative Riechstörungen. Die Einteilung bezüglich des Ortes der Schädigung erfolgt in konduktive und sensorineurale Riechstörungen. Im Gegensatz zu den sensorineuralen Riechstörungen, bei denen die peripheren oder zentralen Nervenstrukturen der Riechbahn unterbrochen oder gestört sind, liegt bei den konduktiven Riechstörungen eine Transportstörung der Duftstoffmoleküle zur intakten Riechschleimhaut vor. Zu den drei häufigsten Ursachen von Riechstörungen gehören der Virusinfekt, das Schädel-Hirn-Trauma sowie sinu-nasale Erkrankungen. Diese drei Erkrankungsgruppen sind für etwa drei Viertel der Erkrankungsfälle verantwortlich. Weitere seltenere Ursachen umfassen neurodegenerative Erkrankungen (M. Alzheimer, M. Parkinson), interne und endokrinologische Erkrankungen (Leber-, Nierenerkrankungen, Hypothyreose, Diabetes mellitus), Medikamentennebenwirkungen, toxische Einflüsse, Tumoren oder kongenitale Riechstörungen. In mehr als 15 Prozent der Fälle bleibt die genaue Ursache unbekannt.

Genaue Anamnese erforderlich

Eine genaue Anamnese zu Auftreten und Verlauf gibt im Hinblick auf die Unterscheidung konduktiver und sensorineuraler Riechstörungen wertvolle Hinweise. Besonders zu achten ist auf Fluktuationen des Riechvermögens bei konduktiven Ursachen sowie auf die Wahrnehmung beim Essen. Eine unveränderte Wahrnehmung der Speisen deutet auf ein intaktes retronasales Riechvermögen hin, hier gelangen die Duftstoffmoleküle beim Kauen und Schlucken über den epipharyngealen Weg zur intakten Riechschleimhaut. Den Patienten sind zum Teil die unterschiedlichen Wege der Verarbeitung von Geschmacksinformationen (süß, sauer, salzig, bitter, umami) und Geruchsinformationen nicht bewusst. Eine intakte Nasenatmung des Patienten schließt eine konduktive Ursache der Riechstörung nicht aus, da der Hauptluftstrom durch die unteren Abschnitte der Nasenhöhle geleitet wird. Nur ein geringer Prozentsatz gelangt durch Verwirbelungen zur Riechschleimhaut im Dach der Nasenhöhle. Im Rahmen der Erhebung des HNO-Status muss auf die Bedeutung der nasalen Endoskopie hingewiesen werden. Ein nicht unerheblicher Prozentsatz sinu-nasal bedingter konduktiver Riechstörungen bleibt bei alleiniger vorderer Rhinoskopie unentdeckt. Die Endoskopie der Nasenhöhlen ist demnach bei Patienten mit Störungen des Geruchssinns bei unauffälligem Befund mittels Spekulum obligatorisch. Ergibt auch die Endoskopie keinen Hinweis auf eine konduktive Ursache der Beschwerden, und liegen keine anderen als ursächlich anzusehende Ereignisse (z.B. Traumen, Schnupfen oder grippale Infekte) vor, sollte eine koronare CT der Nasennebenhöhlen durchgeführt werden. Bei Verdacht auf zerebrale Raumforderungen oder kongenitale ­Anosmie (Aplasie des Bulbus olfactorius) ist eine Magnetresonanztomographie angezeigt. Die fundierte klinische Testung des Riechvermögens ist eine unabdingbare Voraussetzung für Beratung, Therapie und Verlaufskontrolle, da sich die subjektive Empfindung des Patienten für die Beurteilung der Riechstörung oft als unzureichend erweist. Der weltweit am meisten verwendete Geruchstest ist der 40-teilige UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test), ein reiner Identifikationstest, bei dem mikroverkapselte Duftstoffe frei gerubbelt werden. In Österreich, Deutschland und der Schweiz hat sich seit Ende der 1990er Jahre die „Sniffin’ Sticks“ Testbatterie als validierter Standard etabliert. Durch umfangreiche Normdaten ist die Einteilung des Riechvermögens in Anosmie, Hyposmie und Normosmie sowie eine quantitative Beurteilung der Riechleistung möglich.

Therapieoptionen

Die Therapie entzündlich bedingter konduktiver Riechstörungen besteht zumeist in der zeitlich begrenzten Gabe systemischer Steroide mit eventuell anschließender chirurgischer Sanierung. Die Verabreichung topischer Steroide z.B. in Form von Nasensprays hat sich demgegenüber als weniger effektiv erwiesen. Die Behandlung sensorineuraler Riechstörungen gestaltet sich bedeutend schwieriger, da bis dato keine sicher wirksamen Therapien existieren. In ersten, nicht doppelt-blinden Studien haben sich der Glutamat-Antagonist Caroverin sowie ?-Liponsäure als nützlich erwiesen. Ebenfalls kann die Gabe systemischer Steroide versucht werden.

Patienten nicht alleine lassen

Abschließend soll betont werden, dass der Beratung der Patienten eine besondere Bedeutung zukommt, da die Lebensqualität durch den Verlust eines Sinnes deutlich eingeschränkt ist. Hinzuweisen ist auf Gefahren wie Feuer, Rauch, austretendes Gas (Feuer-, Gasmelder installieren) sowie auf die Vermeidung verdorbener Lebensmittel (Ablaufdatum beachten). Soziale Auswirkungen durch die verlorene Wahrnehmung des eigenen Körpergeruchs sind ebenfalls zu bedenken. Eine aktuelle Studie ergab, dass sich die Einschränkung der Lebensqualität mit der Dauer der Riechstörung nicht besserte. Auch zeigte sich, dass die Schwere der subjektiven Beeinträchtigung nicht mit dem Ergebnis der Riechtestung korrelierte.

Quelle: Wiener Medizinische Wochenschrift
zum 50. Österreichischen HNO-Kongress 2006 n

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