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HNO 9. November 2005

Wenn das Ohr läuft und läuft

Nicht immer bedeuten Ohrenschmerzen oder Otorrhoe eine akute Otitis: Vom Pilz zum Paukenerguss, von der Tuberkulose zum Tumor, von der chronischen Otitis bis zum Cholesteatom ist alles möglich. Die Differenzialdiagnosen sind mannigfaltig, und oft besteht eine lange Vorgeschichte der Beschwerden.

„Seit der Kindheit habe ich immer wieder Probleme mit den Ohren“ oder „Beim leisesten Zug bekomme ich Ohrenschmerzen“: Solche Sät­ze hören Allgemeinmediziner in ihrer Praxis häufig. Die Sekretion des Ohrs ist ein außer­ordentlich vieldeutiges Symptom. Für die Differenzialdiagnostik in der Hausarztpraxis sind – neben einer ausführlichen Anamnese – die otoskopische Untersuchung und die Stimmgabelprüfung unerlässlich. Dabei ist aller­dings zu bedenken, dass therapierele­vante Hörstörungen fehleingeschätzt werden können, da nur eine Frequenz (in der Regel 440 Hz) geprüft wird. Bei Verdacht auf otobasale oder Mittel­ohrerkrankungen sollte sich immer eine orientierende Prüfung des N. ves­tibularis sowie des N. facialis anschlie­ßen. Funktionsprüfungen der Tuba Eustachii können bei offenem oder geschlossenem Trommelfell Hinweise für die Therapie geben. Erwachsene mit entzündlichen Ohrerkrankungen haben oft eine Vorge­schichte, die bis in die frühe Kindheit reicht: Rezidivierende Mittelohrent­zündungen, häufige Infekte der obe­ren Luftwege, allergische oder Intoleranzerkrankungen der oberen Atem­wege oder Voroperationen am Ohr liefern Hinweise. Selbst lange beste­hende einseitige Schwerhörigkeiten werden oft nicht spontan als Be­schwerden geäußert. Eine Ohrsekretion, die nicht von Schmerz begleitet ist, nehmen viele Patienten über lan­ge Zeit einfach hin.

Selbst behandeln oder gleich zum Facharzt?

Bei geschlossenem Trommelfell kön­nen akut entzündliche Krank-heitsbil­der allgemeinmedizinisch behandelt werden, solange keine Komplikation droht oder bereits vorliegt. Bei chroni­schem Verlauf werden wegen der dro­henden otobasalen Komplikationen die fachärztliche mikrootoskopische und die radiologische Untersuchung für die weitere therapeutische Wei­chenstellung notwendig. Die Otitis externa kann bei offenem Gehörgangslumen zunächst lokal mit Neomycin/Polymyxin B, kombiniert mit Dexamethason, behandelt werden. Spricht dies nicht an, muss ein Abstrich erfolgen, gegebenenfalls eine Weiterbehandlung mit Ciprofloxacin. Mikrobiologisch überlegen, lokal adstringierend und des­infizierend ist das mikroinstrumentelle Aufbringen von Castellani-Lösung durch den HNO-Arzt.

Lokale Behandlung zuerst

Bei starker Schwel­lung oder Verlegung des Gehörgangslu­mens müssen zunächst abgeschilferte Hornlamellen, Zerumen und eitriges Se­kret, das die lokale Infektion unterhält, mikroinstrumentell entfernt werden. Anschließend wird Castellani-Lösung lokal appliziert und für drei Ta­ge Salbenstreifen mit Gentamicin und Dexamethason eingebracht. Bei Gehör­gangsmykosen verwendet man Salben­streifen mit Amphotericin B. Neomycin und Gentamicin sind ototoxisch und dürfen daher nur bei geschlossenem Trommelfell appliziert werden. Kontaktallergien gegen Neo­mycin sind häufig. Eine systemische Antibiose ist nur bei Begleitreaktionen wie Ohrmuschelperichondritis, Ge­sichtsphlegmone oder starker Lymphkno­tenreaktion indiziert. Als Ursache für Fehlschläge der Therapie kommt die Sporenbildung bei Mykosen in Be­tracht. Der Therapiezyklus sollte dann mit jeweils dreiwöchigem Abstand dreimal wiederholt werden. Bei Diabetikern oder immunsuppri­mierten Patienten verursacht Pseudo­monas aeruginosa die Otitis externa maligna, der Patient sollte stationär behan­delt werden. Spricht die Antibiotika­therapie (Ciprofloxacin lokal und sys­temisch) nicht an, muss wegen der drohenden Komplikationen frühzeitig operiert werden.

Therapie bei Kindern

Bei Kindern bildet das Abschwellen der Nasenschleimhäute mit Xylometazo­lin (altersabhängig 0,025–0,1%, drei­stündlich) die therapeutische Grund­lage. Bei der Erstmanifestation wird Amoxi-cillin in der Standarddosis (40 mg/kg/die) gegeben, bei einem Re­zidiv innerhalb von drei Monaten die Maximaldosis, jeweils über zehn Tage. Bei bekannter Allergie alternativ Erythromycin, Cotrimoxazol oder Cefuro­xim. Schlägt die Therapie nach drei Tagen nicht an, sollte die Diagnose nochmals überprüft und eventuell das Anti­biotikum gewechselt werden. Persistiert der Paukenerguss auch ohne akute Otitis media (sekretorische Otitis media mit Erguss) für mehr als drei Monate, muss man gegebenenfalls eine Ade­notomie durchführen beziehungsweise ein Paukenröhrchen einlegen, um das Hörver­mögen zu verbessern und die Mittelohrventilation zu normalisieren.

Risikogruppen impfen

Die Impfung mit Pneumokokken­vakzine mindert das Risiko rezi-divie­render akuter Mittelohrentzündungen um cirka zehn Prozent, das Risiko der Meningitis um etwa 50 Prozent und ist daher für Risiko­gruppen zu empfehlen. Prinzipiell sollte immer bedacht werden, dass die unkritische Verordnung sys­temischer Antibiotika bereits im Kin­desalter zur drastischen Zunahme der Infektionen mit resistenten Kei­men führt. Die resultierenden Probleme sind dann gerade bei Kindern bisweilen nur mit erhöhtem Risiko operativ zu lösen. Im Erwachsenenalter müssen immer häufiger Vancomycin oder Linezolid eingesetzt werden.

Cholesteatom früh operieren

Auch beim Erwachsenen bildet das Ab­schwellen der Nasenschleimhaut mit Xylometazolin (maximal für eine Wo­che) die Therapiegrundlage. Weiter kann Amoxicillin in Standarddosis (40 mg/kg/d) oral über zehn Tage und bei Bedarf ein Analgeti­kum gegeben werden. Die Otorrhö ist meist Zeichen der Spontanperforation des Trommelfells. Bei einer Grippeotitis ist wegen des Risikos einer Innenohrbe­teiligung eine fachärztliche Mitbehand­lung anzustreben. Nach spätestens drei Wochen sollte der Befund erneut kon­trolliert werden. Bei der chronischen Otitis media oder Verdacht auf Cholesteatom sollte der Patient immer zum Facharzt überwiesen werden. Meistens ist eine frühzeiti­ge Operation indiziert. Bei frühem Ein­greifen sind die funktionellen Hörergebnisse besser, schwer wiegende Folgen können vermieden werden.

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