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Unbeliebte Therapie: Die CPAP- Atemmaske bleibt oft im Schrank.
 
HNO 21. August 2014

Zungenschrittmacher macht Schluss mit Atemaussetzern

Eine Obstruktive Schlafapnoe (OSA) schlägt auf Herz und Kreislauf. Die Upper Airway Stimulation kann helfen – zumindest bei einigen Patienten.

Fast die Hälfte aller OSA-Patienten ist nicht ausreichend oder überhaupt nicht behandelt. Der Grund: Zwar wirkt die Standardtherapie mit CPAP-Atemmasken, für manche Patienten ist die Prozedur aber derart unangenehm, dass die Geräte oft im Schrank verschwinden. Abhilfe könnte ein neues System bieten.

„Ursache für eine Obstruktive Schlafapnoe ist die im Schlaf erschlaffende Muskulatur“, erklärt Dr. Robert Pavelka, Leiter der ARGE Schlafmedizin der Österreichischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. „Häufig sackt die Zunge zurück in den Rachen und versperrt die oberen Atemwege – Schnarchen und Atemaussetzer sind die Folge, bis kurze Weckreaktionen aufgrund des Sauerstoffmangels den Schlaf unterbrechen und die Öffnungsmuskulatur aktivieren. Die Folgen sind Tagesmüdigkeit, Leistungsknick, Hypertonie und Herzkreislauferkrankungen mit erhöhter Herzinfarkt- und Schlaganfallrate.“ In Europa sind etwa fünf Prozent der Bevölkerung von OSA betroffen.

Abhilfe für einen Teil der Betroffenen könnte künftig ein Zungenschrittmacher schaffen: die sogenannte Upper Airway Stimulation. „Der Schrittmacher stimuliert den motorischen Zungennerv, den Nervus Hypoglossus, sodass der Zungengrund nach vorne gezogen wird“, erklärt Pavelka. Ein unterhalb des Schlüsselbeines implantiertes Gerät misst mit einem Sensor zwischen den Rippen die Einatmung. Atmungssynchron sendet es per Kabel ein Signal an den Stimulator am Zungennerv. Diese milde Stimulation verhindert das Erschlaffen der Zungenmuskulatur. Der Patient atmet dadurch im Schlaf wieder regelmäßig.

Schon seit einigen Jahren wird das System an Patienten getestet. Die erste große internationale Studie zur Wirksamkeit der Behandlung wurde bei der Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (DGHNO KHC) Ende Mai in Dortmund vorgestellt (Strollo et al.: NEJM 2014; 370: 139).

Aussetzer um 68 Prozent reduziert

Die Atemaussetzer haben sich mit dem Schrittmacher bei den speziell ausgewählten Studien-Patienten um 68 Prozent reduziert, der Sauerstoffabfall im Blut um 70 Prozent. Die Tagesschläfrigkeit nahm ab und die Lebensqualität verbesserte sich. Allerdings kommen derzeit nur ein bis zwei Prozent der Betroffenen für diese Form der Therapie infrage.

In der internationalen Studie zur Zungenstimulation wurden 124 Patienten behandelt. „Bei 53 Prozent der Studienteilnehmer wurden die Atemeinschränkungen von durchschnittlich 29,3 auf unter 10/Stunde gesenkt, bei weiteren 13 Prozent um mehr als die Hälfte und auf unter 20/Stunde. Bei 15 Prozent gab es keine Verbesserung“, fasst Pavelka zusammen. „Damit liegen die Ergebnisse im Bereich der Multi-Level-Chirurgie des OSAS.“

Behandlung kostet etwa 20.000 Euro

Beim Allgemeinen Verband Chronische Schlafstörungen Deutschland (AVSD) ist man der neuen Methode gegenüber skeptisch. „Das ist ein immenser Eingriff in den Körper und dazu extrem teuer – wobei unklar ist, ob die Krankenkassen die Behandlung jemals bezahlen werden“, sagt Hartmut Rentmeister, Vorstand des Verbandes, der 4.000 in Selbsthilfe organisierte Patienten vertritt.

Die Kosten werden pro Behandlung auf etwa 20.000 Euro geschätzt. „Außerdem kann das Gerät nur bei einer ganz bestimmten Patientengruppe eingesetzt werden“, sagt Rentmeister.

Zwar ist OSA weit verbreitet, die Therapie kommt aber nur für Patienten infrage, die die Standardtherapien wie CPAP oder Kieferschienen nicht vertragen oder ablehnen und die eine Rückenlage-bezogene OSA durch retrolinguale Obstruktionen haben, bestätigt Pavelka. „In der medikamentös induzierten transnasalen Schlafendoskopie müssen zusätzliche konzentrische Gaumen- und Rachenobstruktionen ausgeschlossen werden.“

Weitere Ausschlusskriterien sind Adipositas (BMI > 32), große Tonsillen, kleiner Kiefer, schwere COPD und Herzinsuffizienz III und IV. Die zentrale Schlafapnoe, bei der das Atemzentrum betroffen ist, ist definitionsgemäß ebenfalls nicht auf diesem Wege behandelbar.

In der Studie traten keine ernsten Implantat-abhängigen Nebenwirkungen auf. „Es gab keine einzige dauernde Zungenlähmung“, so Pavelka. „Einige Patienten mussten nachts aber eine Schutzschiene über den Unterkieferzähnen tragen, da sich die Zunge dort wund rieb.“ Tagsüber bleibt das Gerät ausgeschaltet. Es aktiviert sich erst nach einer Latenzzeit von etwa 20 Minuten nach dem Einschalten beim Zubettgehen.

„Trotz der stimulierten Zungenbewegungen verbesserte sich die Schlafqualität und die Tagesmüdigkeit“, so Pavelka. Für die guten Ergebnisse der Studie ist nach Meinung der Studienautoren eine akribische Vorauswahl der Patienten verantwortlich.

Kommentar: „Meilenstein im therapeutischen Arsenal“

Die Upper Airway Stimulation ist, im Vergleich zu anderen operativen Verfahren, eine schonende Alternative bei obstruktiver Schlafapnoe.

Dr. Robert Pavelka meint, er könnte jederzeit mit der Implantation des neuen Zungenschrittmachers beginnen. Er ist Leiter der ARGE Schlafmedizin der Österreichischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie und HNO-Beirat der Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung (ÖGSM).

Wie bewerten Sie die neue Methode der OSA-Behandlung und die Ergebnisse der Studie von Strollo et al.?

Pavelka:Die Nervus-Hypoglossus-Stimulation der Zunge zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe ähnlich einem Schrittmacher ist ein Meilenstein im therapeutischen Arsenal der OSAS, da sie erstmalig eine pathogenetisch bedeutende, geschwächte Funktion wiederherstellt. Im Gegensatz zu bisherigen operativen Verfahren wird dabei kein Gewebe entfernt oder verändert und damit die Tagesfunktionen des Schluckens und der Artikulation nicht verändert.

Die Studie ist die erste große multizentrische klinische Studie, die das therapeutische Potenzial und das Nebenwirkungsprofil bei einjähriger Laufzeit untersucht hat. Das Fehlen von dauernden Zungenlähmungen und von schwerwiegenden Nebenwirkungen und der hohe Grad der Anwendung unter den 124 Patienten bei über einjähriger Verwendung zeigt die klinische Anwendbarkeit und Akzeptanz der Stimulationstherapie.

Der Eingriff in den Körper ist wesentlich geringer als bei den Multilevel-Operationen, da es zu keinen irreversiblen anatomischen Veränderungen kommt. Das Implantat wird nur nachts vom Patienten selbst eingeschaltet. Tagsüber stört es nicht. Wenn der Patient nicht den gewünschten Erfolg haben sollte, ist es auch schon ohne Nervenschaden explantiert worden.

Welche Patienten sind für die Implantation geeignet?

Pavelka: Bei 53 Prozent der Studienteilnehmer wurden die Atemeinschränkungen (AHI) von durchschnittlich 29,3 auf unter 10/Stunde gesenkt, bei weiteren 13 Prozent um mehr als die Hälfte und auf unter 20/Stunde. Bei 15 Prozent gab es keine Verbesserung. Damit liegen die Ergebnisse im Bereich der Ergebnisse der Multi-Level-Chirurgie des OSAS.

Allerdings ist einschränkend zu bemerken, dass diese guten Ergebnisse nur unter der Voraussetzung einer strengen Selektion erzielt wurden. Diese betrifft sowohl den Grad der OSAS (mittelgradig) und den Ausschluss von zu adipösen Patienten (BMI > 33) und von Patienten mit höhergradigen Herzkreislauferkrankungen als auch die Beschränkung auf reine retrolinguale Obstruktionen, die in der medikamentös induzierten Schlafendoskopie nachgewiesen werden müssen. Zirkuläre Gaumen- und Rachenobstruktionen müssen ausgeschlossen werden. Dadurch schränkt sich der potenzielle Anwenderkreis stark ein.

Trotzdem ermöglicht diese neue Methode den erfolgreich versorgten Patienten einen annähernd normalen Schlaf ohne behindernde Geräte wie Maske oder Zahnschienen oder -spangen und hat untertags keine negativen Auswirkungen oder Nebenwirkungen. Langzeitergebnisse gibt es naturgemäß noch nicht.

Wo wird die Upper Airway Stimulation in Österreich angeboten? Was kostet sie dem Patienten hier?

Pavelka: Obwohl das Implantat bereits von der FDA approved ist und das europäische CE-Zeichen hat, gibt es derzeit noch keine Verrechnungsposition im öffentlichen Bereich, sodass die Patienten es selbst finanzieren müssen oder eine Einzelfallbewilligung einholen müssen. Die Kosten des Implantates liegen bei 14.000 Euro, dazu kommen die Operationskosten. Ich weiß noch von keiner Implantation in Österreich. Wenn jemand daran interessiert und geeignet ist, würde ich selbst eine Implantation anbieten.

Haben Sie selbst Erfahrung mit dieser Methode?

Pavelka: Ich habe zwar selbst noch keine Implantate operiert, könnte aber jederzeit damit beginnen, da ich schon entsprechende Einschulungen gemacht habe und durch die Tumorchirurgie des Halses in der Freilegung des Nervus Hypoglossus geübt bin.

Das Gespräch führte Mag. Christine Lindengrün

 

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