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OA Dr. Angel López Donauspital/SMZ-Ost, Wien
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HNO 3. Juni 2014

Vom Fliegen und Tauchen

Probleme im HNO-Bereich nach Tauch- und Flugreisen sind keine Bagatellen.

Der Pathomechanismus für HNO-Beschwerden ist beim Fliegen und Tauchen derselbe. Während beim Tauchen die meisten Probleme auf den ersten Metern auftreten, wird der HNO-Bereich beim Fliegen vor allem während der Start- und Landephase strapaziert.

Das Tauchen, egal ob Sport- oder Apnoetauchen, hat, sich in den letzten Jahrzehnten zum Breitensport entwickelt. Laut einer Untersuchung gibt es etwa allein in Deutschland rund 500.000 regelmäßige und etwa 4,5 Millionen Gelegenheitstaucher. Waren tauchassoziierte HNO-Beschwerden über Jahrzehnte hinweg hauptsächlich bei Berufstauchern zu finden, sind sie heute längst keine exotische Herausforderung in Österreichs Ordinationen.

Daneben hat der Flugverkehr und damit das Flugzeug als Transportmedium in den vergangenen Jahrzehnten desgleichen enorm an Bedeutung gewonnen. Daher werden auch aus diesem Bereich vermehrt HNO-Beschwerden beobachtet, die sowohl Fluggäste als auch das Bordpersonal betreffen.

Der zugrunde liegende Pathomechanismus für HNO-Beschwerden ist dabei im Grunde genommen beim Fliegen und Tauchen derselbe. Zumeist liegt eine Belüftungsstörung des Mittelohres über die Eustachische Röhre und/oder der Nasennebenhöhlen (NNH) vor. Dadurch kann eine rasch auftretende Änderung des Umgebungsdrucks überhaupt nicht bzw. vermindert kompensiert werden, was in weiterer Folge zu einem Barotrauma führt. Beim Tauchen tritt dies aufgrund des unterschiedlichen Zeit- und Druckverlaufes häufiger als beim Fliegen auf, da das Mittelohr und die NNH im Verkehrsflugzeug deutlich mehr Zeit haben, sich an die veränderten Druckverhältnisse anzupassen.

Anatomische Grundlagen

Die Belüftung des Mittelohres erfolgt über die Eustachische Röhre (Tuba auditiva, Ohrtrompete), eine ca. 3 bis 3,5 cm lange, mit Flimmerepithel ausgekleidete Röhre, die den Nasenrachen mit der Paukenhöhle verbindet. Die Tube besteht aus einem knöchernen (Pars ossea) und einem knorpeligen (Pars cartilaginea) Anteil. Der knöcherne Teil entspricht dem paukenhöhlennahen Drittel, der knorpelige den zwei zum Nasenrachen hin gelegenen Dritteln. Über die Tube wird der Druck im Mittelohr reguliert. Bei Drucksteigerung in der Umgebung muss Luft ins Mittelohr gepresst werden, bei Druckabfall in der Umgebung wird Luft aus dem Mittelohr über die Tuben abgegeben.

Die NNH werden passiv belüftet. Gerade im Bereich der Ostien der einzelnen Nebenhöhlensysteme sowie der ostiomeatalen Einheit ist zwischen einander gegenüberliegenden Schleimhautarealen oft nur sehr wenig Raum. Als ostiomeatale Einheit bezeichnet man eine Region, die zwischen der lateralen Nasenwand und der mittleren Nasenmuschel liegt und in die alle NNH, mit Ausnahme der Keilbeinhöhle, münden. Dieser Bereich kann daher beim geringen Anschwellen der Schleimhäute verschlossen werden, womit die Belüftung der nachgeschalteten Bereiche be- bzw. verhindert wird.

Tauchspezifische Probleme

An der Wasseroberfläche herrscht ein Umgebungsdruck von einem Bar. In zehn Meter Tiefe herrscht ein Druck von zwei Bar, das bedeutet also, dass sich der Umgebungsdruck auf den ersten zehn Metern verdoppelt. Die Luft in den pneumatisierten Arealen im HNO-Bereich wird demzufolge auf den ersten zehn Metern auf die Hälfte ihres Ausgangswertes komprimiert. Um diesem extrem schmerzhaften Prozess entgegenzuwirken, wird beim Abtauchen mittels Druckausgleichs immer wieder Luft ins Mittelohr gepumpt, um das Luftvolumen möglichst konstant zu halten. Im Bereich der NNH erfolgt diese Regulation passiv, ist daher von einer ungestörten Belüftung abhängig. Die meisten Druckausgleichsprobleme treten demzufolge auf den ersten Metern des Tauchganges auf. Die nächste Verdoppelung, von zwei auf vier bar, findet erst in einer Tiefe von 30 Metern statt. Beim Auftauchen wiederum ist ein ungestörtes Entweichen der Luft aus dem Mittelohr sowie den NNH nötig, um ein sogenanntes inverses Barotrauma zu verhindern.

Die häufigsten Beschwerden beim und nach dem Tauchen treten in Verbindung mit dem Mittelohr auf. Zumeist handelt es sich um einen erschwerten bzw. unmöglichen Druckausgleich beim Abtauchen. Forcierte Druckausgleichsversuche können unmittelbar ein Barotrauma zur Folge haben, welches sowohl das Mittel- aber auch das Innenohr betreffen kann! Ein inverses Barotrauma, also, dass die Luft beim Auftauchen nicht aus dem Mittelohr durch die Tube entweichen kann, ist wesentlich seltener. Auch hier kann ein Innenohrbarotrauma als Komplikation auftreten.

Als Konsequenz daraus ergibt sich, dass Tauchern dringend zu raten ist, den Tauchgang abzubrechen, wenn der Druckausgleich nicht möglich oder deutlich erschwert ist! Keinesfalls sollten akut abschwellende Nasensprays oder -tropfen zum Einsatz kommen! Diese erhöhen das Risiko für ein inverses Barotrauma deutlich, da sie zwar das Abtauchen ermöglichen, aber im Verlauf des Tauchganges an Wirkung verlieren, die Schleimhäute unter Wasser wieder anschwellen und damit in der Auftauchphase durch eine konsekutive Blockade der Tube die Entlüftung des Mittelohres erschwert bzw. unmöglich sein kann!

Flugspezifische Probleme

Die beim Fliegen auftretenden Probleme sind jenen beim Tauchen sehr ähnlich. Der Kabinendruck in Passagiermaschinen entspricht in etwa 2.300 bis 2.500 Meter Seehöhe, ist also in der Regel deutlich niedriger als am Abflugort. Eine Passagiermaschine senkt den Kabinendruck während des Fluges um rund 20.000 Pa. Ein gesundes Ohr ist in der Lage eine vergleichsweise minimale Druckänderung von 20 µPa als einen Höreindruck zu registrieren. Die raschen Druckänderungen bei Start und Landung erfordern demzufolge, wie schon beim Tauchen, den ungestörten Ausgleich des Drucks in den luftgefüllten Hohlräumen des HNO-Bereichs. Klappt das nicht, droht ein Barotrauma.

Ursachen für Barotraumata

Zumeist liegen akute oder chronische Infekte im HNO-Bereich vor. Ebenso können allergische Schwellungen der Schleimhäute oder anatomische Ursachen, wie eine höhergradige Deviation des Nasenseptums als Ursache infrage kommen. Bei Kindern sind Adenoide als mögliche Ursache zu nennen. Zudem ist Kleinkindern der Druckausgleich aufgrund der speziellen Anatomie nicht möglich! Dieser Umstand ist bei Flugreisen mit Kleinkindern unbedingt zu berücksichtigen.

Einige Krankheitsbilder

Tubenbelüftungsstörung/Tubenkatarrh/Rhinitis acuta: Bei einer Rhinitis schwellen die Schleimhäute im gesamten Nasenrachenbereich an, somit auch die Tuba auditiva. Die Belüftung der NNH und des Mittelohrs verschlechtert sich somit drastisch. Vom Tauchen mit einer akuten Verkühlung beziehungsweise einer akuten Rhinitis mit Tubenbelüftungsstörung ist daher aus den oben genannten Gründen dringend abzuraten. Auch von einer Flugreise beziehungsweise von der Tätigkeit als Pilot oder Flugbegleiter sollte in diesen Fällen Abstand gehalten werden.

Barotrauma: Beim Barotrauma kommt es durch einen raschen Druckunterschied zu einer Verletzung der Mittelohrschleimhaut, des Trommelfells und/oder bei Beteiligung des Innnenohres zu einer Ruptur des runden Fensters mit konsekutivem Hörverlust, Tinnitus und Schwindel. Die 4 Schweregrade des Barotraumas reichen von einer Einblutung ins Trommelfell (Grad 1) bis hin zu einer Perforation desselben (Grad 4) und einer Innenohrbeteiligung. Ein Schwindelanfall unter Wasser kann einen vollständigen Orientierungsverlust und Panik zur Folge haben und ist daher potenziell lebensbedrohlich! Der Schwindel kann einerseits bei der Trommelfellperforation durch den Eintritt kalten Wassers und die damit verbundene Reizung des Vestibularorgans, andererseits durch den Austritt von Innenohrflüssigkeit ins Mittelohr ausgelöst werden.

Ein Barotrauma kann auch bei Flugreisen mit Tubenbelüftungsstörungen auftreten, wobei die Wahrscheinlichkeit für ein höhergradiges Geschehen geringer als beim Tauchen ist.

„Reverse Block“ – Inverses Barotrauma: Zu diesem äußerst schmerzhaften Problem kommt es beim Auftauchen / beim Flug, wenn Luft nicht aus den NNH und / oder dem Mittelohr entweichen kann. In der Folge kommt es zu Schleimhautrissen und -blutungen. Bedingt wird der reverse Block durch geschwollene Schleimhaut im Bereich der Ostien der NNH, der Tuba auditiva und häufig durch Verwendung von Dekongestiva zur Erreichung der Tauchfähigkeit! Das inverse Mittelohrbarotrauma kann sowohl zu einer Ruptur des Trommelfells als auch des runden Fensters mit allen bereits beim Barotrauma genannten Folgen führen.

Therapieziel Abschwellung

Allen Erkrankungsbildern gemeinsam ist die Notwendigkeit einer abschwellende Behandlung mit Nasensprays und -tropfen. Bei zugrunde liegender chronischer Ursache bewährt sich die Gabe topischer Steroide. Des Weiteren ist eine analgetisch-antiphlogistische Therapie einzuleiten.

Ein Barotrauma sollte außerdem antibiotisch abgeschirmt werden. Bei perforiertem Trommelfell muss das betreffende Ohr unbedingt trocken gehalten werden und rasch HNO-fachärztlich die Indikation zur Schienung des Trommelfells evaluiert werden. Bei einem Innenohrbarotrauma ist eine umgehende operative Versorgung mittels Rundfenster-Membrandeckung anzustreben.

Bei einem inversen Block im Bereich der NNH sollte in weiterer Folge eine Bildgebung mithilfe NNH-CT in koronarer und axialer Schichtung erfolgen, um die operative Versorgung (endoskopische NNH-OP) zur Erweiterung der NNH-Ostien planen zu können.

Flugverbot? Nicht unbedingt

Ein (höhergradiges) Barotrauma bedeutet nicht zwangsläufig das Ende der Taucherkarriere bzw. ein Flugverbot auf Lebenszeit. Tauch- und Flugtauglichkeit ist nach Abheilung nach Operation bzw. Barotrauma und bei unbehindertem Druckausgleich gegeben. Zur Evaluierung ist die Vorstellung bei einem in der Tauch- bzw. Flugmedizin versierten HNO-Facharzt sinnvoll. Eine Endoskopie des Nasen-Nasenrachenraumes sowie otologisch-vestibuläre Abklärung sind nach Operationen im HNO-Bereich bzw. nach stattgefundenem Barotrauma vor weiteren Tauchgängen allerdings unbedingt durchzuführen.

Dr. Angel López ist als Oberarzt an der HNO-Abteilung im Donauspital/SMZ-Ost in Wien tätig. www.doc-lopez.at

Angel López, Ärzte Woche 23/2014

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