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HNO 11. April 2006

Ein Update: Speicheldrüsenerkrankungen

Wesentliche Symptome sialogener Erkrankungen sind die Schwellung der großen Kopfspeicheldrüsen (nicht selten in Abhängigkeit von einer Nahrungsaufnahme), eine näher zu erfragende Schmerzsymptomatik sowie Zeichen einer Störung des Speichelflusses (Xerostomie, seltener Sialorrhoe). Paresen des N. facialis (ipsilateral) sind in Verbindung mit einer Parotisschwellung hochverdächtig auf einen malignen Tumor und nur sehr selten auf einen entzündlichen Prozess zurückzuführen.

Klinik und Diagnostik 

Im Rahmen der klinischen Differenzialdiagnostik kommt der Anamnese eine richtungsweisende Bedeutung zu. Neben Faktoren wie Alter und Geschlecht lassen sich traumatische und iatrogene Läsionen (Speichelfisteln, Läsionen des N.facialis, Freysches Syndrom, Strahlensialadenitis) sowie medikamenteninduzierte Symptome anamnestisch eruieren. Auch internistisch bekannte Grundleiden und eine Reihe von Autoimmunprozessen (z.B. das Sjögren-Syndrom) müssen differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden, ebenso wie hormonelle, neurale, nutritiv-digestive und metabolische Störungen. 

Es sind somit grob nichtentzündliche (Sialolithiasis, Sialadenosen, benigne und maligne Tumore, Fehlbildungen und Anomalien) von entzündlichen Speicheldrüsenerkrankungen (viral, bakteriell, radiogen, Immunsialadenitis) zu unterscheiden. Bezüglich des Auftretens von Tumoren im Bereich der großen Kopfspeicheldrüsen ist anzumerken, dass etwa 60-80 Prozent aller Tumoren auf die Ohrspeicheldrüse entfallen, wobei sich primär epitheliale, mesenchymale Tumore sowie maligne Lymphome und Metastasen unterscheiden lassen. Oft handelt es sich um gutartige Tumoren (v.a. pleomorphes Adenom, siehe Abb.1), während die Glandula submandibularis oder die kleinen Speicheldrüsen (siehe Abb.2) eine höhere Inzidenz maligner Tumoren aufweisen.

In der Routinediagnostik hat sich neben der Lokalbefunderhebung die Ultraschalluntersuchung etabliert. CT und MRI dienen in erster Linie der Ausdehnungsbestimmung. Sialographie, Szintigraphie und sialochemische Untersuchungen sind speziellen Fragestellungen vorbehalten. Gezielte serologische Analysen sind in der Differenzialdiagnostik von chronischen Entzündungen weitaus häufiger von Bedeutung. Mit Hilfe von Zell- oder Gewebsentnahmen kann prinzipiell prätherapeutisch eine Diagnose gesichert werden. Allerdings sind offene Probeexzisionen aufgrund der Gefahr der Tumorzellstreuung oftmals kontraindiziert. Auch die zytologische Diagnostik von Zellaspiraten liefert immer wieder falsche Ergebnisse. Neben der spezifischen Speicheldrüsendiagnostik kann im Einzelfall die Diagnostik des N.facialis von Bedeutung sein.

Therapiemodalitäten

Naturgemäß ergibt sich die jeweilige Therapiemodalität (konservativ und/oder chirurgisch) aus dem ursächlichen Zusammenhang. Dazu gehören das Auftreten von Speicheldrüsenerkrankungen im Rahmen internistischer Krankheitsbilder (Autoimmunprozesse, Diabetes mellitus...), traumatische Ereignisse, aber auch medikamentös induzierte Störungen des Speichelflusses (Antidepressiva, Tranquilizer, Diuretika, Antihistaminika etc). Bei den virusassoziierten Entzündungen (zum Beispiel Mumps -parotitis) stehen die symptomatische Therapie (Analgetika, Antiphlogistika und Antipyretika), die Steigerung des Speichelflusses sowie die körperliche Schonung im Vordergrund. 

Bei den häufiger auftretenden akuten bakteriellen Entzündungen (nach Ausschluss von Konkrementen oder Abszessbildung) erfolgt eine gezielte antibiotische Therapie. Eine symptomatische Behandlung mit Analgetika, Antiphlogistika und Antipyretika ist in der Regel zu empfehlen. Darüber hinaus müssen Flüssigkeits- und Elektrolytdefizite ausgeglichen und der Speichelfluss durch eine gustatorische Stimulation angeregt werden. Kommt es dagegen zu einer Abszedierung des Entzündungsprozesses, ist zur Entlastung eine chirurgische Inzision mit Drainage durchzuführen.Bei der Sialolithiasis (vorwiegend in der Glandula submandibularis) ist die Dilatation des Ausführungsganges durch Sondierung mit spontanem Abgang oder das Schlitzen des Ausführungsganges zum Entfernen von Steinen möglich. Liegen die Steinen im Bereich der Drüse, ist zumeist die Exstirpation der Drüse notwendig. Gutartige Tumore (Pleomorphes Adenom) werden in aller Regel operativ entfernt. Eine einfache Enukleation genügt wegen der Rezidivgefahr meist nicht.

Die Therapie der Wahl von bösartigen Tumoren der Kopfspeicheldrüsen ist eine chirurgische Entfernung der Drüse mit/ohne Halslymphknotenausräumung, wobei dies in manchen Fällen mit der Opferung von Fazialisästen erfolgt. Bei Inoperabilität und postoperativ in Abhängigkeit vom pathohistologischen Typ des Malignoms wird eine Strahlentherapie durchgeführt. Die Chemotherapie spielt eine grundsätzlich untergeordnete Rolle.

Prof. Dr. Michael Formanek, Ärzte Woche 6/2002

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