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HNO 11. April 2006

Die Therapie der allergischen Rhinitis

Atopische Erkrankungen haben in den vergangenen Jahren vor allem in westlichen Industrienationen deutlich an Häufigkeit zugenommen, mit weiter steigender Tendenz.  An einer allergischen Rhinitis leiden mittlerweile 10 bis 20 Prozent der Gesamtbevölkerung. Als hauptverantwortliche Faktoren werden neben genetischer Prädisposition Lebensgewohnheiten, insbesondere in den ersten Lebensjahren, und die steigende Luftverschmutzung im Indoor- und Outdoorbereich namhaft gemacht.

Intermittierende versus persistierende Form 

Die allergische Rhinitis ist IgE-mediiert und gekennzeichnet durch nasalen Juckreiz, Niesreiz, Rhinorrhoe und nasale Obstruktion. Entgegen der alten Differenzierung "saisonale Rhinitis" und "perenniale Rhinitis" unterscheiden wir heute die "intermittierende" von der "persistierenden" Form.  Eine "intermittierende Rhinitis" liegt vor, wenn die Symptomdauer 4 Wochen im Jahr nicht übersteigt oder weniger als 4 Tage pro Woche beträgt. Leidet der Patient mehr als 4 Tage pro Woche und länger als 4 Wochen jährlich unter rhinitischen Beschwerden, spricht man von einer "persistierenden Rhinitis". 
Bei der intermittierenden Form der allergischen Rhinitis, die im Allgemeinen durch verschiedenste Pollen wie Gräser, Birke, Beifuß u.a. verursacht wird, leiden die Patienten vor allem an Niesreiz und wässriger Rhinorrhoe. Häufig besteht auch eine allergische Konjunktivitis. 

Eine persistierende allergische Rhinitis ist üblicherweise die Folge einer Sensibilisierung auf ganzjährig und ubiquitär vorkommende Allergene wie Hausstaubmilbenkot, Tierhaare/-schuppen/-sekrete oder Schimmelpilzsporen, sie findet sich aber auch bei Patienten mit Sensibilisierungen auf multiple Pollen oder über einen längeren Zeitraum persistierende Pollen. Bei diesen Patienten stehen neben der nasalen Obstruktion als Hauptsymptom vor allem Riechstörungen und oft auch ein Asthma bronchiale im Vordergrund. Eine chronische Sinusitis oder ein Post nasal drip weist nicht so selten erst den Weg zur Diagnose einer persistierenden IgE-mediierten Allergie. 

Therapiekonzeption

Entsprechend des unterschiedlichen klinischen Bildes ist die Therapiekonzeption für beide Formen der allergischen Rhinitis unterschiedlich zu handhaben, wobei grundsätzlich eine Kombination mehrerer Therapiearme anzustreben ist. 

  • Um eine optimale Patientencompliance zu gewährleisten, muss der Patient über seine Erkrankung, die krankheitsauslösenden Allergene und ihr Vorkommen sowie Therapieoptionen und mögliche Krankheitsfolgen aufgeklärt werden. Der Patient sollte ein Bewusstsein für den Stellenwert seiner aktiven Mithilfe an der Allergietherapie entwickeln. 
     

  • Allergenkarenzmaßnahmen sind als integraler Therapiebestandteil bei Patienten mit Sensibilisierungen auf Hausstaubmilben, Tierhaare beziehungsweise Schimmelpilzsporen, ganz allgemein bei jeder Art von vermeidbarer Exposition, anzusehen. 
     

  • Eine medikamentöse Therapie stellt in erster Linie eine symptomatische Maßnahme dar. Ein Effekt über die Dauer der Anwendung hinaus ist dennoch zu erwarten: Eine konsequente und effiziente Behandlung führt in der Regel langfristig zur Reduktion der Sensibilisierung. Bei Patienten mit persistierender Rhinitis wird die medikamentöse Therapie daher kontinuierlich sein. Die Auswahl des Medikaments wird sich aus der Organspezifität und der Stärke der Symptome ergeben. 

Medikamentöse Möglichkeiten

Es stehen eine Reihe von Präparaten zur Auswahl:
Lokale Antihistaminika (Allergodil®, Livostin®, Coldistan® etc.) sind vor allem bei nur gelegentlichen und/oder milden rhinitischen Symptomen sinnvoll. Alternativ können durchaus auch orale Antihistaminika (Fenistil®, Clarityn®, Zyrtec®, Telfast®, Xyzal®, Aerius® u.a.) verordnet werden. Vor allem bei Patienten mit begleitender allergischer Konjunktivitis ist ein systemisches Präparat das Mittel erster Wahl. Die Gabe von Mastzellstabilisatoren (Tilarin®, Tilavist®, Lomusol®) zeigt nur geringen therapeutischen Effekt.

Ist mit diesem Therapiemanagement keine suffiziente Symptomkontrolle zu erzielen, ist der Einsatz eines nasalen Kortikoids (Nasonex®, Flixonase®, Nasacort®, Rhinocort aqua®) indiziert.  Bei Patienten mit persistierender Rhinitis, bei denen die nasale Obstruktion vorrangiges Problem ist, ist die lokale Steroidtherapie oft der Antihistaminikagabe vorzuziehen. 

Topische Steroide haben einen ausgeprägten antiinflammatorischen Effekt, aber einen späten Wirkeintritt von 24-72 Stunden je nach Präparat, ein unmittelbarer Therapieerfolg kann daher nicht erwartet werden. Topische Steroide sind nur dann sinnvoll, wenn sie regelmäßig angewendet und als Langzeittherapie konzipiert werden (Compliance!). Sollte in extremen Fällen auch damit kein Auslangen zu finden sein, ist die kurzzeitige Gabe eines lokalen/ systemischen Alpha1-Rezeptor-Antagonisten beziehungsweise eines systemischen Kortikosteroids zu überlegen. Die seit langem angekündigte Anti-IgE-Therapie (Xolair®) ist vorläufig noch nicht verfügbar.

Immuntherapie

Die spezifische Immuntherapie stellt die einzige kausale Therapieform dar, da der direkte Einfluss der applizierten Substanz auf das Immunsystem zu einer Änderung der Immunantwort führt und die individuelle Empfindlichkeit des Patienten positiv beeinflusst wird. Bei sorgfältiger Indikationsstellung sind die Erfolgsaussichten bei Pollenallergikern und in etwas geringerem Maße bei Hausstaubmilben- und Katzen-Allergikern als sehr gut zu bewerten. Die Anzahl an Non-Respondern liegt bei der sublingualen Applikationsform etwas höher als bei der subkutanen Applikationsform. Die Durchführung einer spezifischen Immuntherapie ist ab Erreichen des Schulalters problemlos möglich. Schwerwiegende Nebenwirkungen kommen praktisch nur bei Anwendungsfehlern seitens Arzt oder Patient vor (Fehldosierung, Begleitkrankheiten, Lagerung des Impfstoffes etc.). Lokale Impfreaktionen sind häufig und vom Patienten leicht zu tolerieren.

Behandlung beim Kind 

Die Therapieempfehlungen bei Kindern sind grundsätzlich die gleichen wie beim Erwachsenen, es sind nur die Besonderheiten des Stoffwechsels des noch wachsenden Organismus zu beachten: Allergenkarenzmaßnahmen nehmen im kindlichen Lebensalter einen noch größeren Stellenwert als beim Erwachsenen ein, da hier das Risiko einer Manifestation in den unteren Atemwegen beziehungsweise der Entwicklung weiterer Sensibilisierungen viel höher ist. Systemische Kortikoide sind genauso wie Alpha1-Rezeptorblocker aufgrund des Nebenwirkungspotenzials kontraindiziert. 

Die lokale Steroidtherapie hat auch im Kindesalter einen berechtigten Stellenwert. Vorsicht geboten ist aber bei älteren Präparaten, die eine nennenswerte Bioverfügbarkeit erreichen (Nebenwirkungen!). Um einen optimalen Therapieerfolg zu erreichen, der zuverlässig an der Lebensqualität des Patienten beurteilt werden kann, ist neben einer genauen Allergiediagnostik eine individuelle Zusammenstellung verschiedener Therapieoptionen unerlässlich. Mehrere Therapiearme zu kombinieren ist dabei jedenfalls zielführender als nur die einzelnen Komponenten in ihrer Dosierung zu steigern.

Ass. Dr. Petra Stübner, Ärzte Woche 6/2002

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