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HNO 12. Juli 2005

Sinusitis: Chronifizierung verhindern!

In diesen Wochen häufen sich wieder die Rhinosinusitisfälle in der Praxis. Bei gesicherter Diagnose gibt es für diese Patienten eigentlich nur eine sinnvolle Therapie: gezielt Antibiotika beziehungsweise bei allergischer Komponente Antihistaminika geben. Die meisten alternativen Behandlungsversuche sind unwirksam und führen nur zur Chronifizierung des Krankheitsbilds. Entzündungen der Nasennebenhöhlen entstehen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle rhinogen als Folgeerscheinung einer Rhinitis, die zumeist viral, häufig aber auch allergisch bedingt sein kann. 

Zusätzlich bestehen bei den Betroffenen in der Regel anatomische "Schwachstellen" im Bereich der so genannten ostiomeatalen Einheit, über die die Ausführungsgänge der Nasennebenhöhlen in die Nasenhaupthöhle münden. Auch andere Veränderungen innerhalb der Nase wie zum Beispiel die Septumdeviation können Ventilation und Drainage der Nasennebenhöhlen negativ beeinflussen und über rezidivierende, akute Entzündungsschübe zu einer Chronifizierung der Erkrankung im Sinne einer chronischen Rhinosinusitis beitragen. Insofern sind die Übergänge zwischen akuter und chronischer Rhinosinusitis fließend, erfordern aber unterschiedliche Behandlungsstrategien.

Immer mehr Erkrankungsfälle

Die Häufigkeit der Rhinosinusitis nimmt seit Jahren deutlich zu, gegenwärtig sind jährlich 10-15 Prozent der Bevölkerung von dieser entzündlichen Erkrankung betroffen, die eine oder mehrere Nasennebenhöhlen befallen kann (2/3 akute, 1/3 chronische Verlaufsform). Diese Zahlen vor dem Hintergrund von Rezidivneigung und kostenintensiver, wenn auch häufig nicht evidenzbasierter medikamentöser Behandlung sollen die gesundheitsökonomische Bedeutung dieses Krankheitsbilds betonen. Bemerkenswert erscheint in diesem Zusammenhang auch, dass etwa drei Viertel der Patienten mit akuter und/oder chronischer Sinusitis nicht von HNO-Ärzten behandelt werden. 

Wegbereiter: Viren und Allergie

Vor allem Viren - überwiegend die verschiedenen Serotypen der Rhinoviren, aber auch Corona-, Influenza- und Parainfluenza- sowie RS-, Adeno- und Coxsackieviren - sind die klassischen Wegbereiter der akuten Rhinosinusitis, da sie über eine Schädigung des Flimmerepithels eine bakterielle Superinfektion ermöglichen. Mit der Zunahme allergischer Entzündungen der Nasenschleimhaut und der entzündungsbedingten Mukosaschwellung im Bereich der Nasennebenhöhlenabflusswege können auch auf diese Weise - über eine Ventilations- und Drainagebehinderung - ideale Vorraussetzungen für die konsekutive bakterielle Besiedlung und pathologische Keimvermehrung in den Sinus paranasales geschaffen werden.

Grundsätzlich können darüber hinaus alle mit einer Verlegung des mittleren Nasenganges einhergehenden Erkrankungen (Polypen, aber auch Tumoren oder posttraumatische Veränderungen) über den geschilderten "Blockademechanismus" zu einer akuten Rhinosinusitis führen. Je nach Ursache und Verlauf sowie in Abhängigkeit von der entsprechenden Begleitpathologie (Nasenseptumdeviation, Hyperplasie der Nasenmuscheln, anatomische Normvarianten im Bereich der ostiomeatalen Einheit) kann es über akut rezidivierende Rhinosinusitisschübe zu einer Chronifizierung der Erkrankung kommen.

Typische Symptome

Anamnestische Daten und typische Symptome führen in der Regel rasch zur Verdachtsdiagnose Rhinosinusitis. Die akute Entzündung zeigt die typischen Begleiterscheinungen einer akuten Rhinitis (nasale Sekretion und Obstruktion, allgemeine Abgeschlagenheit und Fieber), geht aber zusätzlich mit starken Kopfschmerzen vor allem über den betroffenen Nasennebenhöhlen einher. Eine Ausnahme bildet die akute Sinusitis sphenoidalis mit dem eher uncharakteristischen Beschwerdebild des dumpfen Druckschmerzes in der Schädelmitte, der in den Hinterkopf ausstrahlt. 

Im Unterschied dazu ist die Symptomatik bei der chronischen Verlaufsform weniger durch Schmerzen als durch ein intermittierendes oder persistierendes Druckgefühl über den Sinus gekennzeichnet, häufig begleitet von nasopharyngealem Sekretfluss ("postnasal drip"). Auch wenn bei letzterem Krankheitsbild die Beschwerden weniger dramatisch erscheinen, sind die Patienten in ihrem Allgemeinbefinden erheblich eingeschränkt; hinzu kommt, dass gerade die chronischen Verlaufsformen immer wieder von akuten Exazerbationen unterbrochen werden, die zudem in stetig kürzeren Zeitabständen wiederkehren.

Rhinoendoskopie 

Bei der Diagnostik kommt neben der allgemeinen HNO-ärztlichen Spiegeluntersuchung vor allem der Rhinoendoskopie besondere Bedeutung zu; nur mit ihrer Hilfe lässt sich der mittlere Nasengang hinreichend beurteilen. Akute und chronische Rhinosinusitis zeigen endoskopisch völlig unterschiedliche Bilder (Abb. 1,2); während im Akutstadium die Schleimhaut massiv hypervaskularisiert ist und sich häufig eine Eiterstraße im mittleren Nasengang nachweisen lässt, findet sich bei der chronischen Entzündung nur eine mäßige Schwellung der Mukosa sowie dünnflüssiges, seröses Sekret. 

Röntgen, Ultraschall, CT

Ergänzend sollten bei der akuten Rinosinusitis Röntgenübersichtsaufnahmen der Nasennebenhöhlen durchgeführt werden, die eine Schleimhautschwellung oder - bei freiem Eiter - eine Spiegelbildung in der betroffenen Nebenhöhle zeigen. Im Rahmen der Verlaufskontrolle können Folgeuntersuchungen, insbesondere zur Objektivierung des Therapieerfolgs, mittels Ultraschall (A-Scan) erfolgen. Dieses Verfahren sollte wegen der fehlenden Strahlenbelastung auch bei Schwangeren und Kindern zum Einsatz kommen. Zur Diagnosesicherung bei chronischer Rhinosinusitis reicht die Übersichtsaufnahme einem immer noch weit verbreiteten Irrglauben zum Trotz nicht aus. 

Auch die Kernspintomographie, die zweifellos bei vielen klinischen Fragestellungen hilfreich sein kann, wird häufig bei Patienten mit der Verdachtsdiagnose chronische Rhinosinusitis durchgeführt; sie ist in ihrer Aussagefähigkeit bei dieser Fragestellung aber ebenfalls unzureichend und der Computertomographie unterlegen. Nur die CT-Untersuchung ermöglicht neben einer Beurteilung der Weichteilschwellung eine genaue Analyse der knöchernen Strukturen im Nasennebenhöhlenbereich. Außerdem ist die genaue Kenntnis der knöchernen Begrenzungen zur Schädelbasis und zur Orbita für die Durchführung einer operativen Therapie unabdingbar.

Medikamentöse Akuttherapie 

Vor allem die akuten Entzündungen sind die Domäne der konservativen Therapie. In der Regel handelt es sich um bakterielle Infektionen, die unter entsprechender antibiotischer Therapie (Amoxicillin, Cephalosporine) meist problemlos abheilen. Bei schweren Verlaufsformen, die mit einer Eiterspiegelbildung in der betroffenen Nasennebenhöhle einhergehen, kann zusätzlich eine Spülung erforderlich sein. Bei der konservativen Behandlung sowohl der akuten als auch der chronischen Rhinosinusitis wird eine Vielzahl von Medikamenten verordnet, deren Wirksamkeit zumindest zweifelhaft ist. Die Verwendung abschwellender Nasentropfen bei der akuten Sinusitis erscheint absolut notwendig, um eine adäquate Drainage der Nasennebenhöhlen zu gewährleisten. 

Minimal-invasive Chirurgie

Die minimal-invasive, endoskopisch unterstützte Chirurgie ist heute der Goldstandard in der Therapie der chronischen Rhinosinusitis. Das Prinzip dieser Technik besteht in der Erweiterung der Engstellen im Bereich des mittleren Nasenganges beziehungsweise der ostiomeatalen Einheit, um eine ausreichende Drainage und Ventilation der nachgeordneten Nasennebenhöhlen her- beziehungsweise wiederherzustellen und damit eine selbstständige Ausheilung der betroffenen Sinus zu ermöglichen. 

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