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HNO 30. Juni 2005

Wenn die Stimme plötzlich weg ist

Typisch für eine Stimmstörung psychogener Genese ist die perakut einsetzende Heiserkeit, die im Extremfall bis zur Aphonie gehen kann. Das klassische tonlose Flüstern bei tönendem Husten weist recht eindeutig auf die richtige Diagnose hin.

Im Allgemeinen besteht kein Zusammenhang zwischen krankheitsbedingten Stimmsymptomen und den auslösenden Ursachen. „Die Heiserkeit bei einem Kehlkopfkarzinom ist durchaus mit der einer viral bedingten Laryngitis vergleichbar, während die Stimmen zweier Patienten mit funktioneller Stimmstörung stark variieren können“, erklärt Univ. Prof. Gerhard Friedrich, Leiter der Klinischen Abteilung für Phoniatrie der Universitätsklinik Graz. Eine exakte Diagnose ist erst durch eingehende Untersuchung mittels Laryngoskopie und die Stroboskopie verlässlich möglich. Bei der psychogenen Aphonie reicht hingegen oft eine Blickdiagnose aus.

Keine strukturellen Veränderungen am Larynx

„Eine akute Stimmlosigkeit von einem Tag auf den anderen bei fehlenden pathologischen Veränderungen im Kehlkopf kann so gut wie immer als psychogene Störung angesehen werden“, so Friedrich. Das klassische tonlose Flüstern bei tönendem Husten und häufiges Räuspern weise eindeutig auf diese Diagnose hin. Wird der Allgemeinmediziner von einem „Patienten ohne Stimme“ konsultiert, ist zunächst immer eine akute Laryngitis auszuschließen. Eine Kehlkopfspiegelung wird in jedem Fall empfohlen, etwa um eine Stimmlippenblutung, die ebenfalls zu akutem Stimmverlust führen kann, rasch zu erkennen. „Wie bei anderen funktionellen Störungen des Larynx liegt bei der psychogenen Dysphonie primär kein organisches Korrelat vor“, erläutert Prof. Dr. Berit Schneider von der Klinischen Abteilung Phoniatrie-Logopädie im AKH Wien. Denn im Gegensatz zur hyper- beziehungsweise hypofunktionellen Heiserkeit tritt die psychogene Heiserkeit unabhängig von der Sprechbelastung auf. Als Extremform gilt die psychogene Aphonie. „Schwere psychische Belastungssituationen können dazu führen, dass die Stimmlippen beim Sprechen entweder nicht in die richtige Phonationsstellung gebracht oder fest zusammengepresst werden“, erklärt Schneider. „Es kommt es zu einer reflektorischen Hemmung der Stimmlippenschlusses“. Daraus resultiert der plötzliche Verlust der klingenden Stimme, die Patienten können sich nur noch durch Flüstern verständigen. Ein weiteres Charakteristikum sei die große Anstrengung und der hohe Luftverbrauch sogar beim tonlosen Flüstern. Häufige Begleitsymptome sind Schweißausbrüche und anhaltender Würgereiz („Knödel im Hals“). Betroffen sind hauptsächlich junge Frauen. Im Rahmen von Pubertätskrisen können selbst banale Auslöser zu Stimmversagen führen. „Aber auch in beruflich schwierigen Situationen oder bei starkem seelischem Druck ist der akute Stimmverlust ein Symbol für ein inneres Ungleichgewicht“, ergänzt Friedrich. In der Phoniatrie orientiere man sich schon lange an bio-psycho-sozialen Modellen, die schließlich auch in der Therapie ihren Niederschlag finden würden. Ist die psychogene Aphonie akut aufgetreten und von kurzer Dauer, kann die Stimme mit Hilfe bestimmter Techniken innerhalb von Minuten wieder aufgebaut werden, betont der Grazer Experte. Häufig gelingt die Stimmrestitution bereits während der Untersuchung über das Auslösen reflektorischer Reize. „Oft genügt schon die Spiegeluntersuchung, um die Stimme wieder zurückzuholen. Der Überraschungseffekt ist für die Betroffenen oft sehr groß und entsprechend unerwartet.“ Eine weitere Möglichkeit ist die Vertäubung der Ohren, wodurch der Patient die audio-phonatorische Kontrolle verliert. Allerdings ist dies nur bei kürzlich aufgetretenen, akuten Fällen möglich.

Feedbackschleifen

Wird im Kehlkopfbereich eine Lokalanästhesie gesetzt, kommt es zum vorübergehenden Verlust der Schleimhautsensibilität. Durch die Unterbrechung der Rückkopplungsmechanismen und das Ausschalten der lokalen Rezeptoren erhält die Stimme wieder ihren Klang. Was die Häufigkeit der psychogenen Stimmbildungsstörung betrifft, können lediglich Schätzungen vorgenommen werden, da die wenigsten Fälle als solche diagnostiziert werden. Stattdessen wird häufig ein entzündlicher Prozess angenommen, in Folge eine antibiotische Therapie eingeleitet, beklagen die Experten.

Sofortiger Therapiebeginn

Obwohl selten, sind psychogene Stimmstörungen ein sehr eindrucksvolles, dramatisches Krankheitsbild, weshalb sie laut HNO-Spezialisten als akuter Notfall zu betrachten sind. Je schneller die Behandlung einsetzt, desto eher ist es möglich, die Stimmorgane mit Hilfe logopädischer Stimmübungen über Ersatzmechanismen wieder in optimalen Tonus zu bringen. Die sofortige Überweisung zu einem Facharzt ist sinnvoll, auch um spätere Komplikationen zu vermeiden. „Hat sich die Flüsterstimme einmal auf ein neuromuskuläres Stimmgebungsmuster fixiert, kann die Therapie schwierig werden“, warnt Friedrich. Das Behandlungsziel lautet daher: „Täglich logopädische Therapie, wobei der Patient in fünf Sitzungen seine Stimme zurück erlangen sollte“. Psychische Faktoren sollten abgeklärt und gegebenen-falls in psychotherapeutischem Rahmen aufgearbeitet werden.

Sigrun Rux, Ärzte Woche 37/2004

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