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HNO 9. November 2005

Chronische Rhinosinusitis: Behandlung ist oft schwierig

Rezidivierende Infekte, Kopfschmerzen, Heiserkeit, Fehlzeiten in Beruf oder Schule – all das betrifft Patienten mit chronischer Entzündung der Nasennebenhöhlen. Die laufende Nase ist da eher nebensächlich. Während die Inzidenz weiter steigt, liegen die genauen Ursachen oft noch im Dunkeln. Als evidenzbasierte konservative Therapie können nur topische Steroide empfohlen werden.

„Der Begriff ,Sinusitis‘ sollte heute durch ,Rhinosinusitis‘ ersetzt werden, da der Erkrankung der Nasennebenhöhlen (NNH) in aller Regel eine Entzündung der Nasenschleimhaut vorangeht. Bei der chronischen Verlaufsform der Rhinosinusitis (CRS) handelt es sich definitionsgemäß um eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine mindestens zwölf Wochen andauernde Entzündung der Nasen- und NNH-Schleimhaut gekennzeichnet ist“, erklärt Prof. Dr. Gerhard Grevers, HNO-Arzt in Starnberg, Deutschland. Die interdisziplinäre Expertenkommission der amerikanischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, die diese Definition veröffentlicht hat, stellte jedoch klar, dass es sich dabei um eine Arbeitsgrundlage handelt, die als Richtlinie für weitere Forschungsanstrengungen dienen soll. Ziel ist es, die noch weitgehend unbeantworteten Fragen zu Entstehung und Verlauf der CRS zu klären. Die Rhinosinusitis hat in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten zunehmend an Bedeutung gewonnen und zählt heute zu den häufigsten Erkrankungen in Europa und den USA, mit steigender Inzidenz und Prävalenz. Die chronische Verlaufsform der CRS hat einen nicht zu unterschätzenden Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen, vergleichbar mit anderen chronischen Erkrankungen wie Diabetes und chronische Herzinsuffizienz.

Richtige Einordnung potenzieller Ursachen notwendig

Für die Entstehung bzw. Unterhaltung einer CRS gibt es viele mögliche Ursachen (Tab. 1). In zahlreichen Fällen wird sie zudem von anderen Erkrankungen begleitet bzw. von ihnen ausgelöst. Grevers: „Diese Tatsache wird im klinischen und praktischen Alltag vielfach unterschätzt. Die CRS wird oft als Erkrankung mit einheitlicher Ätiologie angesehen und behandelt. Ein Fortschritt in der Ursachenforschung ist allerdings erst dann zu erwarten, wenn wir die Bedeutung der verschiedenen potenziellen Ursachen, die heute mit der Entstehung der CRS in Verbindung gebracht werden, richtig einordnen können.“

Kein einheitliches Symptommuster

Die klinische Symptomatik der chronischen Rhinosinusitis kann individuell sehr unterschiedlich sein:

  • Druckgefühl über den NNH,
  • chronisch persistierende oder chronisch exazerbierende Ze­phalgien (je nach betroffener Nasennebenhöhle mit unterschiedlicher Lokalisation),
  • chronischer Sekretfluss im Rachenraum („Postnasal Drip“),
  • rezidivierende Heiserkeit,
  • bronchiale Symptomatik,
  • behinderte Nasenatmung meistens durch Veränderungen der Nasenscheidewand (Deviation, Leistenbildung) und/oder Hyperplasie der Nasenmuscheln (z. B. bei Rhinitis allergica).
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Der Blick in die Nase

„Die anteriore Rhinoskopie erlaubt einen ersten orientierenden Überblick über die anatomische Situation in der Nase. Außerdem lässt sich der Zustand der Nasenschleimhaut gut beurteilen. Schleimhautbeschaffenheit und -farbe lassen häufig bereits Rückschlüsse auf mit der CRS in Verbindung stehende Erkrankungen, z.B. die allergische Rhinitis, zu. Bei der Rhinoendoskopie, das heißt der staboptischen Untersuchung der Nasenhaupthöhle, werden vor allem die hinteren Nasenabschnitte, der Nasopharynx sowie die ostiomeatale Einheit exploriert. Die ostiomeatale Einheit, eine Region zwischen lateraler Nasenwand und mittlerer Nasenmuschel, in die alle Ausführungsgänge der Nasennebenhöhlen außer der Keilbeinhöhle münden, ist für die Diagnose einer CRS besonders wichtig: Anatomische Einengungen, Schleimhautschwellungen und andere obstruktive Veränderungen (zum Beispiel Polypen, Tumoren) können zu einer Verlegung der Ventilations- und Drainagewege führen, die dann wiederum eine CRS in den nachgeschalteten Nasennebenhöhlen auslösen“, beschreibt Grevers das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf CRS. In der Bild gebenden Diagnostik chronisch entzündlicher Nasennebenhöhlenerkrankungen und bei der Planung eines minimal invasiven endonasalen NNH-Eingriffes ist die Computertomographie (CT) Goldstandard. Grevers: „Trotz der Bedeutung der CT für die Diagnosesicherung der CRS muss der Befund immer im Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik bewertet werden. Es gibt Krankheitsverläufe mit typischer Symptomatik, ohne dass sich im Computertomogramm ein pathologischer Befund findet und vice versa. Im akuten Infektstadium ist die Aussagekraft einer CT allerdings limitiert: Praktisch jeder „Schnupfen“ geht mit einer Schleimhautbeteiligung in den Nasennebenhöhlen einher. Weitere Verfahren wie Allergietests, Rhinomanometrie und die Prüfung des Geruchsvermögens gehören in vielen Fällen ebenfalls zur Diagnostik bei Verdacht auf CRS.“

Konservative ­Therapiemaßnahmen

Kein Zweifel besteht an der Bedeutung bakterieller Erreger für die Entwicklung einer akuten Rhinosinusitis. Infrage kommen in erster Linie Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae, seltener Moraxella catarrhalis und Streptococcus pyogenes. Zur adäquaten Therapie bei der akuten Rhinosinusitis (Tab. 2) werden neben der Anwendung abschwellender Nasentropfen und dem Einsatz von Sekretolytika, die als adjuvanteTherapiemodalitäten bei dieser Indikation mittlerweile anerkannt sind, in erster Linie erregerspezifische Antibiotika verwendet. Grevers: „Im Gegensatz dazu ist bei der CRS der Einsatz von Antibiotika in der konservativen Behandlung, obwohl in der Praxis sehr verbreitet, durchaus umstritten. Es existieren zwar Hinweise dafür, dass sich Antibiotika, ähnlich wie bei chronischen pulmonalen Erkrankungen, bei CRS-Patienten ebenfalls positiv auswirken, noch sind aber keine evidenzbasierten Daten zur Unterstützung dieser Behandlungsstrategie verfügbar. Als evidenzbasierte konservative Therapie der CRS können deshalb gegenwärtig nur topische Steroide akzeptiert werden.“

Operation oft einzige Rettung

Bei vielen Patienten ist nach oft jahrelangen Krankheitsverläufen mit rezidivierenden akuten Entzündungsschüben die operative Sanierung die einzig sinnvolle Therapiemaßnahme. „In den letzten 20 Jahren hat sich ein Schleimhaut schonendes bzw. erhaltendes minimal invasives Vorgehen etabliert. Vor allem die minimal invasive funktionelle endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie (Functional Endoscopic Sinus Surgery, [FESS]) hat sich in der Behandlung der CRS weltweit durchgesetzt. Die Therapieerfolge liegen auch langfristig bei 85 bis 90 Prozent“, weiß Grevers.

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