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Abb. 1: Obstruktiv wirksame adenotonsilläre Hyperplasie bei einem jungen Patienten mit Prader-Willi-Syndrom.
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OA Dr. Kurt Freudenschuss Klinische Abteilung für Allgemeine HNO, Hals-, Nasen-, Ohren-Universitätsklinik, Medizinische Universität Graz

 
HNO 6. Oktober 2010

Diagnostik und Therapie des kindlichen OSAS

Aus der Sicht des HNO-Arztes.

Zumeist führen eingeengte anatomische Verhältnisse im Bereich der oberen Atemwege in Kombination mit der physiologischen Verminderung des Muskeltonus im Schlaf oder in Kombination mit einer pathologischen Verminderung des neuromuskulären Tonus (im Rahmen verschiedener Erkrankungen) zum Bild der Obstruktion.

 

Mögliche anatomische Ursachen bei Frühgeborenen und Säuglingen sind in erster Linie nasale Obstruktion, selten auch kraniofaziale Dysplasien (Choanalatresie, Achondroplasie, Pierre-Robin-Syndrom, Goldenhar-Syndrom etc.) oder laryngeale Anomalien. Im Kleinkindes- und Kindesalter sind dies in erster Linie hyperplastische Adenoide und Tonsillen, aber auch Down-Syndrom, Muschelhyperplasien, Kieferanomalien (z. B. gotischer Gaumen), Larynxanomalien oder benigne oder maligne pharyngeale Raumforderungen.

 

Epidemiologie

 

Betroffen sind bis zu drei Prozent aller Kinder und Jugendlichen, vor allem Kinder im 3.–5. Lebensjahr, zeitgleich mit dem Auftreten der adenotonsillären Hyperplasie. Das Erkrankungsrisiko ist erhöht bei Kindern mit allergischer Rhinitis oder Adipositas. Das Erkrankungsrisiko für Kinder mit Down-Syndrom beträgt bis zu 60 Prozent. Aber nur 9 Prozent aller schnarchenden Kinder entwickeln tatsächlich eine obstruktive Schlafapnoe (OSA).

Pathophysiologie

Grundlage ist in erster Linie das Vorliegen eingeengter anatomischer Verhältnisse oder erhöhter Kollapsibilität im Bereich der oberen Atemwege (Abb. 1). Der Mangel an Tiefschlaf führt über den relativen Mangel an Wachstumshormon zu Wachstumsstörungen. Mögliche Spätfolgen sind pulmonale Hypertension und Cor pulmonale, Zahn- und Kieferfehlstellungen, Trichterbrust und sekundäre Enuresis.

Hervorzuheben ist die wichtige Rolle der Nasenatmung bei Kindern.Physiologisch liegt bei geschlossenem Mund die Zunge angesogen am weichen Gaumen. Bei gestörter Nasenatmung wird der Mund geöffnet, der Unterkiefer und die Zunge fallen zurück (die Zunge verlässt ihren physiologischen Platz). Dies begünstigt nun auch die pharyngeale Obstruktion.

Diagnostik

Bei der Anamnese sollte gezielt nach folgenden Symptomen gefragt werden:

  • a. nächtliches Schnarchen / Atemaussetzer
  • b. (nächtliche) Mundatmung
  • c. unruhiger Schlaf
  • d. abnorme Schlafposition (z. B. überstreckter Kopf)
  • e. nächtliches Schwitzen
  • f. Tagesmüdigkeit, Konzentrationsschwäche, Hyperaktivität
  • g. Kopfschmerzen
  • h. Gedeihstörungen, Trinkschwäche
  • i. sekundäre Enuresis
  • j. „Amateurvideo“ des schlafenden Kindes?

Die klinische Untersuchung sollte nachstehende Fragen klären:

  • a. nasale Obstruktion?
  • b. hyperplastische Adenoide / Tonsillen?
  • c. Lage bzw. Ausdehnung der Tonsillen (nach epipharyngeal oder dorsal des hinteren Gaumenbogens reichend)?
  • d. Kieferanomalie (seitliche Inspektion des Gesichtsschädels)? / Gaumenspalte?
  • e. kraniofaziale Dysplasie?
  • f. laryngeale Anomalie?
  • g. Down-Syndrom? / Makroglossie?
  • h. Muskeltonus? / weitere neurologische / genetische Erkrankung?
  • i. Adipositas?

Die Symptomatik des OSAS variiert je nach Altersstufe (Tab. 1).

Der Goldstandard in der Diagnostik ist die Polysomnographie und wird vor allem bei Diskrepanz zwischen Anamnese und klinischem Bild oder zur präoperativen Verifizierung (v. a. bei Kleinkindern) eingesetzt. Bereits eine Obstruktion in der Dauer von mindestens zwei Atmungszyklen / Stunde Schlaf gilt bei Kindern als pathologisch!

Die Schlafvideoendoskopie sollte bei speziellen Fragestellungen, v. a. bei größeren Kindern, z. B. vor Indikation zur Tracheotomie, Verwendung finden.

Therapieoptionen bei kindlichem OSAS

Konservative Maßnahmen sind beispielsweise bei Adipositas die Reduktion des Körpergewichtes, bei nasaler Obstruktion eventuell Therapieversuch mit topischen Kortikoiden und in Sonderfällen eine c-pap-Therapie. Bezüglich Compliance bei c-pap-Therapie liegen jedoch sehr unterschiedliche Studienergebnisse vor.

Chirurgische Maßnahmen richten sich prinzipiell nach den zugrunde liegenden Ursachen der OSA. Bei den seltenen Kindern mit Syndromen oder anderen Fehlbildungen im Kopf-Hals-Bereich kommen unter Umständen kieferchirurgische Verfahren und Operationen zur Anwendung (z. B. Korrekturen von Dysgnathien; Distraktionsosteogenese mit internen oder externen Distraktoren), bei Vorliegen hyperplastischer Adenoide und / oder Tonsillen stellt die Adenotomie (AT) oft in Kombination mit der Tonsillotomie (TT) heute die Therapie der Wahl dar.

Während die Adenotomie zur maximalen Verbesserung der Nasenatmung praktisch immer indiziert ist (cave: Gaumenspalte – laterale Adenotomie!), richtet sich die Indikation zur Tonsillotomie vor allem nach der klinischen Symptomatik, der Tonsillengröße, aber auch der Lage und der Beschaffenheit der Tonsillen. Zur chirurgischen Therapie des kindlichen OSAS ist – nach heutigem Wissen – der Tonsillotomie oder intrakapsulären Tonsillektomie eindeutig der Vorzug zu geben gegenüber der vollständigen Tonsillektomie (TE). In Metaanalysen konnte gezeigt werden, dass sowohl AT, TT als auch Adenotonsillotomie effektive Methoden zur Behandlung des kindlichen OSAS darstellen. Die Langzeitergebnisse über Jahre von TT und TE in Bezug auf OSA sind in randomisierten Studien vergleichbar. Das peri- und postoperative Nachblutungsrisiko sowie die postoperativen Schmerzen sind bei der TT wesentlich geringer.

Indikation zur vollständigen Tonsillektomie

Bei Kindern unter sechs Jahren gilt in Österreich (seit der Konsensusvereinbarung vom November 2007) die TE nur mehr unter folgenden Voraussetzungen als indiziert:

  • Verdacht auf bösartigen Tumor
  • Wiederholte schwere Infektionen der Tonsillen (Tab. 2)

Zusätzliche Kriterien sind:

  • reduziertes Allgemeinbefinden (durch Tonsillitiden)
  • Gedeihstörungen (durch Tonsillitiden)
  • Peritonsillarabszesse

Es ist eine individuelle Entscheidung unter Einbeziehung der Anamnese, der (schriftlichen) Vorbefunde und der klinischen Beschwerdesymptomatik zu treffen.

Die Techniken der Tonsillotomie sind mannigfaltig, drei sind jedoch besonders etabliert:

  • Laser
  • monopolare Nadel
  • Radiofrequenztherapie / Coblation

Für jede dieser Techniken gibt es Befürworter, der Autor favorisiert die Coblationtechnik aufgrund der raschen und unkomplizierten Handhabung, des problemlosen Nachkorrigierens durch Vaporisation und nicht zuletzt aufgrund der Möglichkeit zur Durchführung einer risikoarmen Adenotomie.

Gerade bei speziellen Indikationen (Kleinkinder, erhöhtes perioperatives Risiko, erhöhtes Blutungsrisiko) stellt die Coblationtechnik – entsprechende Übung im Umgang vorausgesetzt – ein sehr brauchbares In-strument zur Durchführung einer praktisch blutleeren, gut kontrollierbaren Adenotomie dar.

Fazit

Nur durch entsprechende frühzeitige Diagnose und Therapie können Folgeschäden vermieden werden (Grafik 1). Hierzu ist auch eine funktionierende Zusammenarbeit mit den Kinderfachärzten und Hausärzten wesentlich. In Zweifelsfällen sollte eine weiterführende Abklärung an entsprechenden Zentren, gegebenenfalls inklusive Polysomnographie, erfolgen. An der HNO-Klinik Graz wurde z.  B. vor zwei Jahren zur Verbesserung der Zusammenarbeit mit dem Schlaflabor der Kinderklinik, aber auch als Anlaufstelle für niedergelassene Kollegen eine eigene Sprechstunde für kindliches OSAS eingerichtet.

 

Quelle: Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im WMW Skriptum 8/2010.

© Springer-Verlag

Symptomatik des OSAS in unterschiedlichen Altersstufen
SäuglingKleinkindSchulkind
geräuschvolle Atmung, Apnoen Schnarchen, Apnoen Schnarchen, Apnoen
Gedeihstörungen abnorme Schlafposition (morgendlicher) Kopfschmerz
Trinkschwäche (häufiges Absetzen) unruhiger Schlaf Konzentrationsstörungen und Lernschwierigkeiten
gehäufte Infekte Nachtschweiß schulische Probleme, sozialer Rückzug
sternale / juguläre Einziehungen bei Inspiration fehlende oder verzögerte Gewichts- und Größenzunahme Hyperaktivität, Aggressivität
  Schluckprobleme (Tonsillen-hyperplasie)  
  rasch erschöpft  
  Alpträume  
  sekundäre Enuresis  
Tabelle 1
Wiederholte schwere Infektionen der Tonsillen
HäufigkeitZusatzkriterien
≥ 5 Tonsillitiden/Jahr in mind. 2 aufeinanderfolgenden Jahren tonsilläres Exsudat
≥ 7 Tonsillitiden innerhalb 1 Jahr febrile Temperaturen
  vergr. KW-LK
  ärztl. Dokumentation
  ausreichende antibiotische Therapie
Nach: Paradise, 1984; modifizierte Empfehlungen der Mayo-Klinik
Tabelle 2

Von Dr. Kurt Freudenschuss , Ärzte Woche 40 /2010

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