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HNO 6. September 2010

Cochlea Implantate – eine ökonomische Analyse

Wolf-Dieter Baumgartner, Wien

Spitzenmedizin darf sich zur Kostenwahrheit bekennen

Die Motivation für diese Arbeit stammt aus der Beschäftigung mit der Implantatfinanzierung. Seit 1999 bin ich für das gesamte Implantat-Programm der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten der Medizinischen Universität Wien verantwortlich. Rein finanztechnisch handelt es sich um etwa 1,7 Millionen Euro, die jährlich von uns „verimplantiert“ werden. Ziel dieser Zusammenstellung sind nicht die medizinischen Parameter. Es geht nicht um Hörleistung und Verständnisleistung, die können über Medline abgerufen werden. Ziel dieser Arbeit ist die erstmalige Aufarbeitung der ökonomischen Daten. In Österreich gibt es derzeit etwa 8000 gehörlose Personen, 2000 davon sind Cochlea implantiert. Es handelt sich also um die Minderheit einer Minderheit. Jährlich werden im Bundesgebiet etwa 200 Implantationen vorgenommen, davon etwa 100 an der HNO-Universitätsklinik Wien.

Medizinische Aspekte

Je nach Statistik, gibt es im österreichischen Bundesgebiet etwa 500.000 bis 700.000 nicht „normal“ hörende Personen. Eine genauere Datenlage gibt es nicht, da Hörstörungen aller Art keine meldepflichtigen Erkrankungen sind. Die Definition „Hörstörung“ an sich ist sehr weich und unscharf. Von der Hörstörung bis zur hochgradigen Schwerhörigkeit, oder gar Taubheit, gibt es graduell viele Abstufungen. Dies ist in Analogie zur Sehbehinderung zu betrachten, wo es zwischen leichter Fehlsichtigkeit und beidseitiger Blindheit ebenso viele Abstufungen gibt. Nicht jeder Fehlsichtige oder jeder Brillenträger ist blind, genauso wenig wie jeder Hörgeschädigte oder jeder Hörgeräteträger auch taub ist.

Auftreten einer Hörstörung oder einer tatsächlichen Gehörlosigkeit

In der tagespolitischen und gesundheitspolitischen Diskussion über die Häufigkeit von Hörstörungen und der damit verknüpften Forderung nach bestimmten Leistungen des Gesundheits- oder Sozialsystems, z. B. die Forderung nach Gebärdendolmetsch im ORF-Fernsehprogramm, werden diese an sich klaren Tatsachen gerne bewusst vermischt, um die scheinbare Wichtigkeit von Forderungen zu unterstreichen. Hörbehinderung ist aber nicht gleichbedeutend mit Gehörlosigkeit. Bei etwa 75.000 Geburten in Österreich finden sich durch das Neugeborenen-Hörscreening etwa 75 Neugeborene mit Hörstörung im Bundesgebiet. Davon wiederum ist nur jedes zehnte tatsächlich gehörlos – folglich 7 bis 8 Kinder pro Jahr in ganz Österreich. Alle anderen Kinder können mit Hörgeräten versorgt werden und meistern so ihren Lebensweg.

Gute Diagnostik ermöglicht eine adäquate Versorgung

In der letzen Dekade erfolgte eine deutliche Verbesserung der ätiologischen Diagnostik von Hörstörungen. Seit 2002 werden alle Patienten (die dies wünschen und schriftlich in solche Untersuchungen einwilligen), die mit der Ambulanz der HNO-Universitätsklinik Wien in Kontakt kommen, genetisch aufgearbeitet. Hierbei werden alle Grade von Hörstörungen von leicht bis schwer berücksichtigt. Seit 1977 wurden im Bundesgebiet mehr als 2000 Personen Cochlea implantiert. Beobachtungsstartpunkt dieser Arbeit ist das Jahr 1993. Damals erfolgte die Übersiedelung der HNO-Universitätsklinik Wien in das neue AKH, und wir überblicken seit diesem Zeitpunkt sämtliche Patientendaten und Finanzierungsströme. Festzuhalten ist, dass ein Fünftel der in Österreich lebenden Gehörlosen und Spätertaubten bereits mit einem Cochlea Implantat versorgt sind.

Erwachsene Cochlea ImplantatträgerInnen

An der HNO-Universitätsklinik Wien wurden seit 1993 450 Personen nach dem vollendeten 14. Lebensjahr mit einem oder bilateralen Cochlea Implantaten versorgt. Für all diese spätertaubten erwachsenen Patienten war weder der österreichische Gehörlosenbund noch das Erlernen der Gebärdensprache eine Alternative. Etliche unserer PatientenInnen hatten ausführlichen Kontakt mit verschiedenen Institutionen und Vereinen im Gehörlosen-/Hörbehinderten-Bereich, fühlten sich aber von diesen unverstanden und im Stich gelassen. Die Optionen „Lernen Sie jetzt mal die Gebärdensprache“ oder die Flucht in die Frühpension sind nicht als willkommene Alternativen betrachtet worden. Die Spät-ertaubten wollten ihr Leben weiterhin selbst in der Hand halten und in der Gesellschaft der Hörenden weiter verbringen. Kein einzige(r) unserer implantierten PatientenInnen beherrscht die österreichische Gebärdensprache auch nur in Fragmenten. Daraus folgt, dass die österreichische Gebärdensprache innerhalb der österreichischen Gehörlosen nur von einer verschwindenden Minderheit (etwa 2000 Personen im Bundesgebiet!) gesprochen wird. Es gibt heute in Österreich genauso viele hörende Cochlea Implantatträger wie Personen, die die österreichische Gebärdensprache tatsächlich sprechen.

Kindliche Cochlea ImplantatträgerInnen

Seit 1993 wurden an der HNO-Universitätsklinik Wien 450 Säuglinge, Kleinkinder und Schulkinder bis zum 14. Lebensjahr mit einem oder zwei Cochlea Implantaten versorgt. 90 % dieser Kinder waren kongenital (schon bei der Geburt) oder prälingual (vor dem Spracherwerb) ertaubt. 45 Kinder waren nach Spracherwerb entweder durch Infektionserkrankungen (Meningitis) oder Progredienz einer bereits vorbestehenden, aber noch nicht so schwerwiegenden Hörstörung später im Schulalter ertaubt. Wesentlich ist, dass alle diese 45 Kinder (!) ihren bereits begonnen Schulweg planmäßig weiter absolvieren konnten und in keinem Falle eine Rückstufung aus der Regelschule in eine Sonderschule oder Hörbehindertenschule notwendig war. Im Gegenteil: Bei vielen Kindern konnte durch das bessere Hör-Sprachvermögen ein Aufstieg in die nächst höhere Unterrichtsleistungsgruppe in Deutsch und/oder Englisch erreicht werden. Kinder nach dem 2. Lebensjahr (!) sind de facto bereits zu alt. Aus diesem Grunde ist das flächendeckende Hörscreening so wichtig, um die Kinder rechtzeitig zu erfassen. Erfolgt die Implantation erst nach dem 2. Lebensjahr, so ist jedes Jahr Verzögerung ein unwiederbringlicher Verlust im Hör-Sprachvermögen des Kindes.

1) Kinder, die vor dem 2. Lebensjahr implantiert werden

Diese Kinder erreichen bis zur Einschulung ein ausreichendes Hör-Sprachvermögen und eine entsprechende Sprachentwicklung, um die Regelschule erfolgreich zu besuchen. Alle diese Kinder besuchen die Regelschule und verbleiben auch in dieser. Diese Kinder haben einen regulären Schulabschluss wie normalhörende Kinder.

2) Kinder, die zwischen 2. und 4. Lebensjahr (48. Monat) implantiert werden

Diese Kinder erreichen bis zur Einschulung nicht das nötige Hör-Sprachverständnis (vor allem Grammatik), um altersgerecht eingeschult zu werden. Diese Kinder werden ein Jahr später (nach vollendetem 7. Lebensjahr) eingeschult. Trotzdem können nur 50 % dieser Gruppe in die Regelschule eingeschult werden (die, die näher zum 2. Geburtstag implantiert wurden), die andere Hälfte dieser Kinder verbleibt im Sonderschulbereich (die, die dem 4. Geburtstag näher waren).

3) Kinder (prälingual, ohne Spracherwerb), die nach dem 4. Lebensjahr implantiert werden

Hier erreicht kein einziges Kind die Regelschule.

4) Alle Kinder, die nach dem 6. Lebensjahr implantiert werden

sind immer Individualentscheidungen, die in enger Zusammenarbeit mit den Eltern und den Schulen und Schulbehörden getroffen werden müssen. Hier geht es nur mehr darum abzuwägen, was im Wohle des Kindes ist und was die Alternative zur Implantation wäre. Unsere größten Herausforderungen heute sind gerade die Kinder der Gruppen 3 und 4. Dies sind die Kinder mit Migrationshintergrund, Asylkinder, Kinder durch Familiennachzug, die dann ohne jegliche Sprachkompetenz, in welcher Sprache auch immer, auch nicht in Gebärdensprache, bei uns vorstellig werden, oder wo sich erstmals durch die Schulpflicht die Notwendigkeit einer medizinischen Abklärung ergibt, die dann die Hörstörung diagnostiziert.

Kostenbetrachtung

Medizinische Einzelleistung Cochlea Implantat

Für die MEL (Medizinische Einzelleistung) Cochlea Implantat, MEL Code CC 050 (früher 1716), erhält die Krankenanstalt je nach Korrekturfaktor 30.000 Punkte. Zusatzpunkte oder Minuspunkte wegen längerer oder kürzerer Verweildauer im Krankenhaus oder Zusatzpunkte begründet durch weitere Erkrankungen desselben Patienten (z. B. Diabetes) sind hier nicht berücksichtigt. Problematisch ist, dass Krankenhaus- und Abteilungsbudgets pro futuro geplant werden, die tatsächliche Abgeltung aber ex post erfolgt. Folglich existieren 2 zeitgleich bestehende finanzielle Ansprüche. Erstens, wie viel Geld bekommt das Krankenhaus tatsächlich für die mittels LKF verrechnete Leistung und zweitens, wie viel hat die erbrachte Leistung dem Krankenhaus (und damit dessen Rechtsträger, beim AKH Wien, Gemeinde Wien und Republik Österreich, im Endeffekt der/die SteuerzahlerIn) tatsächlich gekostet?

Kosten eines Cochlea Implantates

Im Mittel lukriert das AKH Wien aus dem MEL Code CC 050 etwa 30.000 €. Die tatsächlichen Aufwendungen betragen (ohne Abschreibungen) 51.000 €. Pro Cochlea Implantat erhält die Krankenanstalt um 21.000 € zu wenig, um zumindest kostenneutral zu sein. Die Aufwendungen für den Finanzier (wer immer das auch ist, im Endeffekt immer der/die StaatsbürgerIn) betragen pro Fall 51.000 €. Diese 51.000 € ergeben sich aus den Kosten für: alle Voruntersuchungen, wie Audiologie, HNO, Bildgebung, Blutbefunde, stationärer Aufenthalt für 4 bis 5 Tage, Operationsmaterial, Kosten des Cochlea Implantates selbst (21.000 €), Ärzte- und Schwesternstunden, Nachtstunden, Medikamente, Einstellung des Implantates sowie alle Folgebesuche und Kontrollen für ein Jahr.

Kosten im vorschulischen und schulischen Bereich

Nach den Daten der Salzburger (Kalenderjahr 2006) und Oberösterreichischen Landesregierung kostet ein Kindergartenplatz im Sonderkindergartenbereich (oder Sonderpädagogischen Bereich) 7.500 € pro Kind und Jahr. Das Zahlenverhältnis allgemeiner Kindergarten zu Sonderkindergarten beträgt 1:11,5. In Analogie dazu gehen ältere Daten aus Wien von einem 1:10 Verhältnis aus. Ein Kind im Sonderkindergarten kostet soviel wie 10 Kinder im Regelkindergarten.

Erhebliche Mehrkosten im Sonderschulbereich

Entsprechend den Daten, die das Bundesministerium für Unterricht und Kunst im Jahr 2005 der PISA-Studie meldete, beträgt in Österreich der staatliche Aufwand pro Kind im gesamten Regel-Pflichtschulbereich über 9 Jahre hinweg 71.000 US$. (Interessant, dass bei der PISA-Erhebung in US$ gerechnet wird.) Also pro Schuljahr 7890 US$ entspricht bei einem Wechselkurs von 1 € zu 1,25 US$ im Jahre 2005 6312 €. Laut Bundesfinanzgesetz 2006 wurden für das Bundesinstitut für Blindenerziehung und Gehörlosenbildung 10,6 Millionen € ausgegeben; 8,9 Millionen € Personalkosten sowie 1,7 Mio. € Sachausgaben. Insgesamt wurden im Schuljahr 2009/2010 238 Schüler betreut. Jede(r) SchülerIn kostete somit pro Schuljahr 44.537 €. Damit bewegen wir uns im seit Anfang der 1990er Jahre bekannten EU-Durchschnitt von Verhältnis 1:7 bis 1:8 im Vergleich der Kosten Regelschule zum Sonderschulbereich (in diesem speziellem Falle Hörbehinderten-, Gehörlosenbereich). 9 Jahre Pflichtschule im Regelschulbereich kosten etwa 56.700 € oder 9 Jahre Pflichtschule im Sonderschulbereich 400.833 €.

Berechnungen

siehe Tabellen 1–3

Ergebnisse, Interpretation und Handlungsstrategien

Es zeigt sich, wie trotz der Heterogenität und zeitlichen Verläufe der vielen verschiedenen individuellen Schicksale ein ökonomisches Gesamtbild entsteht. Ebenso wie die Tatsache 117,6 Millionen Euro mit einer chirurgischen Leistung bewegt zu haben.

Wichtig ist die getrennte Aufarbeitung der Erwachsenen und Kinder. Ökonomisch gesehen ist es nicht sinnvoll, bereits pensionierte PatientenInnen zu implantieren, wenn diese in der Pension verbleiben. Dies ist eine harte Aussage, die unserer medizinischen, aus der griechischen Philosophie kommenden Ethik widerspricht. Trotzdem gibt es Staaten, die solche ökonomischen Regeln über Medizin und Ethik stellen, z. B. Großbritannien. Im angloamerikanischen Raum steht das Wohl der Population über dem Wohl des Einzelnen. Im Gegensatz zu unseren Wertvorstellungen, die einen Zugang zu individuellem Glück, Freiheit und Selbstverwirklichung sieht. Das Individuum steht in Österreich über der Population. Aus diesem Grunde lassen sich auch für uns unvorstellbare Rationierungen und Restriktionen im englischen Gesundheitssystem durchsetzen. Wie z. B. kein Cochlea Implantat über dem 65. Lebensjahr oder keine Herz- und Transplantationschirurgie unter bestimmten Voraussetzungen. Viele dieser Restriktionen sind ökonomisch sinnvoll. Diese ökonomischen Fakten stellen sich auch in dieser Arbeit dar.

Als Konsequenz der hier vorliegenden Ergebnisse ergibt sich, dass aus ökonomischen Überlegungen heraus nur 3 Gruppen, für die Cochlea Implantationen sinnvoll wären:

  1. möglichst junge Kinder, die allesamt später den Regelkindergarten und die Regelschule besuchen;
  2. postlingual ertaubte Schulkinder, die nach der Implantation die Regelschule erfolgreich abschließen und einen „normalen“ Lebensweg vor sich haben;
  3. Transferleistungsempfänger, bei denen garantiert ist, dass sie nach der Implantation wieder ins Berufsleben einsteigen und Beitragszahler werden.

Bereits die Gruppe der vor und nach der Implantation Erwerbstätigen bringt im Verhältnis zum Gesamtaufwand nur so wenig finanzielle Besserstellung, dass es aus ökonomischer Betrachtung heraus günstiger wäre, einen derartig Erwerbstätigen zunächst einmal zu entlassen oder in Frühpension zu schicken. Erst aus der Gruppe der Transferleistungsempfänger heraus wäre er dann ein ökonomisch würdiger Cochlea Implantat-Kandidat. Patienten, die sich gehörlos durch den Berufsalltag quälen, sind also auch noch eine Belastung für die ökonomische Evaluation. Für eine korrektere Aufarbeitung sollte eigentlich auch der Nichtverlust des Arbeitsplatzes und das Abgleiten als Transferleistungsempfänger ökonomisch positiv gewertet werden, obwohl der(die)selbe PatientIn als CI-Träger nicht mehr verdient als vor der Implantation. Durch das „nicht mehr verdienen“ als vorher ergibt sich auch kein positiver ökonomischer Effekt.

Ein Millionengrab sind diejenigen Cochlea Implantat-Kinder, die auch mit dem Implantat nicht den Einstieg in die Regelschule schaffen und im Sonderschul-, Gehörlosenbereich verbleiben. Hier verdoppeln sich die Kosten nahezu. Ein Aufwand von über 24 Millionen € für 69 Kinder, die mit CI die Sonderschule besuchen, ist ökonomisch nicht vertretbar. Die frühe Implantation ist sowohl vom medizinischen Erfolg her als auch aus ökonomischer Sicht vital. Ökonomisch gesehen ist eine Implantation nach dem 4. Lebensjahr eines prälingual ertaubten Kindes nicht mehr sinnvoll.

Gesamtergebnis

Insgesamt betrachtet führt das lange Zeitfenster von 18 Jahren, 1993 bis 2010, zu einem negativen Saldo. Es wurden sozusagen 18,7 Millionen € mehr investiert als lukriert. Es sei hier festgehalten, dass sich sowohl die CI-Patientenpopulation als auch das Umfeld in diesen 2 Jahrzehnten deutlich geändert hat. War die Implantation älterer Kinder früher die Regel, so ist dies heute die Ausnahme.

Ein anderer Ansatz wäre es, das Zeitfenster des Beobachtungszeitraumes mit Cochlea Implantat über mehr als 6 Jahre zu legen. Beispielsweise 30 Jahre oder bezogen auf die Gesamtlebenszeit der CI-TrägerInnen. Besonders bei den kleinen Kindern wären die Ergebnisse dann noch eindrücklicher. Z. B. Berechnung des Gesamtlebenseinkommens oder Transferleistungen lebenslang gerechnet. Auch dies könnte eine Aufgabe für weiterführende Studien sein. Trotzdem wären auch mit diesem längeren Beobachtungszeitraum die 3 grundsätzlich sinnvollen ökonomischen Gruppen der Cochlea Implantation dieselben. Säuglinge und Kleinkinder, postlinguale Schulkinder und Transferleistungsempfänger, die wieder Beitragszahler werden. Die Ergebnisse der hier vorliegenden Arbeit sind die erstmalige ökonomische Evaluation eines gesamten Cochlea Impantat-Programms. Die hier vorliegenden Daten, Ergebnisse und Folgerungen stammen allesamt von der HNO-Universitätsklinik Wien. Insgesamt wurden an 900 Cochlea Implantat-Patienten, die seit 1993 implantiert wurden (450 Erwachsene und 450 Kinder) Gesamtaufwendungen von 68,184 Millionen € dokumentiert. Diese kommen vom Krankenhausträger mit 62,1 Millionen € und aus privaten Aufwendungen von Eltern und Patienten in der Höhe von 6,084 Millionen €. Insgesamt wurden an positiven ökonomischen Effekten 49,438 Millionen € lukriert. Folglich besteht ein Überschuss an Aufwendungen von 18,746 Millionen €.

Ökonomisches Fazit

Aus ökonomischer Sicht sind 3 Patientengruppen zur Cochlea Implantation geeignet. Erstens, möglichst junge Kinder unbedingt vor dem 4. Lebensjahr, zweitens postlingual ertaubte Schulkinder, die nach der Implantation weiterhin die Regelschule besuchen und drittens Transferleistungsempfänger, die nach der Implantation wieder Beitragszahler werden.

Gesamtsicht

Aus medizinischer Sicht betrachtet korrespondiert die ökonomisch klare Schlussfolgerung nicht mit grundsätzlich medizinischen und ethischen Werten. Die Komplexität von Mehrfachbehinderung und kostenintensiven medizinischen Randgruppen werden hier ökonomisch außer Acht gelassen. Trotzdem ist diese Arbeit ein wichtiger Beitrag zur Legitimation der bisher eingesetzten Gelder. Die Vertreter der Kostenträger sehen hier erstmals, welche positiven ökonomischen (nicht nur medizinischen) Folgen ihre Investition in das Gesundheitswesen hatte. Spitzenmedizin darf sich zur Kostenwahrheit bekennen. Entscheidungen, welche Gelder für welche Leistungen auch tatsächlich verwendet werden, bleiben schlussendlich aber immer gesellschaftliche und politische Entscheidungen. Es zeigt sich, dass unsere Entscheidungen nach wie vor medizinisch und ethisch geprägt sind. Dies muss aber nicht immer ökonomischen Überlegungen zuwiderlaufen.

 

Das Gesamtwerk „Cochlea Implantate – eine Ökonomische Analyse“, Facultas Verlag 2010, 81 Seiten, inklusive Literaturverzeichnis, ist beim Autor erhältlich.

Tabelle 1 Gesamtprogrammkosten CI von 1993 bis 2010
Szenario Annahme 1: für alle Finanzdaten Bezugszeitpunkt 2010  
Szenario Annahme 2: Therapie ist 6 Jahre nach Implantation beendet  
Aufwand für AKH Wien 900 Implantate und ein Jahr Therapie 900 x 51.000 € 45,900.000 €
davon Implantatkosten 900 x 21.000 € 18,900.000 €
Aufwand inklusive aller Nebenaufwendungen    
450 (Erwachsene) x 6.000 € (Therapie und Technik für 5 Jahre) 2,700.000 €  
450 (Kinder) x 30.000 € (Therapie und Technik für 5 Jahre) 13,500.000 €  
113 (Kinder mit zusätzlicher Privattherapie) x 18.000 € (private Kosten für 6 Jahre) 2,034.000 €  
CI Versicherung 75 € pro Jahr für 6 Jahre 405.000 €  
bei Kindern 150 € pro Jahr Kabel 405.000 €  
Batterien 600 € pro Jahr 3,240.000 €  
Gesamtaufwand für das CI-Programm 1993 bis 2010 inklusive 6 Jahre nachfolgender Therapie68,184.000 €  
Aufwand pro Kalenderjahr (gleichverteilt) 3,788.000 €  
Aufwand pro Implantierter(m) 75.760 €  
Aufwand pro Implantierter(m) pro Jahr 12.627 €  
Aufwand pro Erwachsener(m) 61.050 €  
Aufwand pro Erwachsener(m) pro Jahr 10.175 €  
Aufwand pro Kind 90.470 €  
Aufwand pro Kind pro Jahr 15.078 €  
Tabelle 2 Ökonomische Betrachtung von Cochlea Implantierten Kindern
450 Kinder    
Aufwand für 6 Jahre inklusive Privatleistungen   40,711.500 €
Aufwand für 6 Jahre ohne Privatleistungen   38,677.500 €
202 Kinder besuchen eine Schule, davon 133 die Regelschule    
133 Regelschulkinder mit CI Aufwand 5,027.400 €
wären diese 133 Kinder ohne CI nicht in Regelschule Aufwand 35,540.526 €
Durch die Tatsache, dass 133 Kinder in der Regelschule sind ergibt sich 35,540.526 € - 5,027.400 € Überschuss 30,513.126 €
69 älter Kinder, die trotz CI in der Sonderschule verbleiben Aufwand CI 5,930.550 €
zusätzlich Aufwand Sonderschule 18,438.318 €
Aufwand Cochlea Implantat und Aufwand Sonderschule Gesamtaufwand 24,368.868 €
Tabelle 3 Ökonomische Betrachtung des Gesamt Cochlea Implantatprogrammes über den Zeitraum von 18 Jahren
Gesamt CI-Programm: Aufwendungen inklusive privater Elternaufwendungen von 1993 bis 2010
  Aufwand 68,184.000 €
ökonomische Besserstellungen:    
Wiedereinsteiger in einen Arbeitsplatz Besserstellung 5,994.000 €
wieder berufstätige Arbeitslose Besserstellung 2,880.000 €
postlingual ertaubte Schüler, die weiter die Regelschule besuchen Besserstellung 9,176.880 €
vor Implantation berufstätige Angestellte, die nach CI mehr verdienen Besserstellung 873.600 €
prälingual ertaubte SchülerIinnen, die die Regelschule besuchen Besserstellung 30,513.126 €
SummeBesserstellungen49,437.606 €
Differenz Aufwand des Gesamtprogramms versus Summe der Besserstellungen Aufwand 18,746.394 €
durchschnittlicher Aufwand pro Jahr   1,041.466 €
durchschnittlicher Aufwand pro PatientIn   20.829 €
Zur Person
Ao. Univ.-Prof. Dr. Wolf-Dieter Baumgartner, MBA
Univ.-Klinik für HNO-Krankheiten
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-3332
E-Mail:
www.implantsaustria.com
  • Herr josef kranabitl, 17.11.2013 um 19:19:

    „in diesem artikel wird wiederholt als ökonomische begründung für ein
    implantat bei erwachsenen patienten eine rückführung zum "beitragszahler" angeführt. ich bin pensionist, aber daß ich kein beitragszahler wäre, dagegen spricht deutlich mein pensionskonto.
    es würde mich sehr interessieren, wie diese selektion von hr. prof.
    baumgartner gemeint ist.“

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