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Fotos (5): Prof. Dr. Heinz Stammberger
Dichter „Verkehr“ am Naseneingang während eines rhino-neurochirur-gischen Eingriffes.
 
HNO 3. Dezember 2008

Läsionen durch die Nase entfernen

Rhino-Neurochirurgie: Fortschritte in der transnasalen endoskopischen Elimination von Tumoren.

In den letzten wenigen Jahren hat sich weltweit der endoskopisch gestützte, transnasal-transsphenoidale Zugang zu Hypophysentumoren schon nahezu als Routine- und Standardeingriff etabliert. Mittlerweile können auch andere Läsionen im Gehirn endoskopisch durch die Nase erreicht werden. Dazu wurde an der MedUni Graz eine 4-Hand-Technik, die Rhino-Neurochirurgie, entwickelt.

 

Die Schädelbasisgruppe um Prof. Dr. Heinz Stammberger, HNO-Universitätsklinik, und Prof. Dr. Michael Mokry, Universitätsklinik für Neurochirurgie, ist seit fünf Jahren eines der drei ausgewiesenen Kompetenz- und Exzellenzzentren der Medizinischen Universität Graz. Seit 2003 wurden in interdisziplinärem Ansatz rund 200 Hypophysentumore operiert, wobei es in keinem Fall notwendig war, obere und gar mittlere Nasenmuscheln zu resezieren. In das Kompetenzzentrum interdisziplinär eingebunden sind spezielle Pathologen, interven-tionelle Radiologen und Endokrinologen. Intraoperative CT- und MR-fusionsgestützte Navigation sind bei jedem Eingriff Routine.

Tief in das Gehirn vordringen

Die Operationstechnik zielt insbesondere bei Makroadenomen darauf, nach ausreichender Materialiengewinnung für die Histologie den Tumor zunächst von innen weitestgehend auszuhöhlen, um anschließend unter direkter endoskopischer Sicht die Grenze („Kapsel“) des Adenoms darzustellen und in dieser Schicht die gesamte Läsion zu entfernen. Ein reines „Auskürettieren“ von Adenomen findet somit nur mehr in ganz seltenen Fällen statt.

Die Möglichkeiten der endoskopischen transnasalen Chirurgie sind jedoch nicht bei Hypophysentumoren stehen geblieben: Mittlerweile erfolgen auch gezielt transdurale Eingriffe bei z. B. Meningeomen des Tuberculum sellae, der Olfactoriusrinne, von Kraniopharyngeomen mit suprasellärer Ausdehnung, wobei einer der Vorteile die Einblicksmöglichkeit z. B. in den dritten Ventrikel ist, wozu Winkelendoskope am Chiasma vorbei geführt werden.

Vielfach können so Läsionen angegangen werden, welche auf den traditionellen transkraniellen Wegen nicht, nur mit Schwierigkeiten oder erhöhtem Risiko für vitale Strukturen erreichbar gewesen wären. So können in vielen Fällen Prozesse an der Pyramidenspitze erreicht und ausgeräumt werden, wobei im Bedarfsfall die Arteria carotis interna freigelegt und lateralisiert werden kann. Prozesse im und am Sinus cavernosus können ebenso behandelt werden wie solche im Bereich des Clivus und des vorderen kraniozervikalen Übergangs – wie z. B. die Resektion des Dens axis.

Je nach Lokalisation besteht heute die Möglichkeit, bis zu mehrere Zentimeter über die Schädelbasis hinaus ins Schädelinnere vorzudringen. Die z.B. bei einem ausgedehnten Meningeom erforderlichen großen Duraresektionen können durch neue Techniken wie Schleimhaut-Periostlappen, welche etwa von einer gesamten Septumseite Gefäß-gestielt präpariert werden, mit relativ hoher Sicherheit verschlossen werden. Die Entwicklung dieser Lappentechniken war eine der Grundvoraussetzungen für die geschilderten operativen Möglichkeiten. Da in vielen dieser Fälle die Nase „nur“ den Zugangsweg zur eigentlichen Läsion jenseits der Schädelbasis intrakraniell darstellt, haben wir diese 4-Hand-Technik „Rhino-Neurochirurgie“ genannt.

Internationale Anerkennung

Mit über 50 solchen Eingriffen an nicht-adenomatösen Veränderungen kann das Grazer Team schon eine gute Erfahrung und Erfolgsquote vorweisen. Statt jedoch wagemutig Extremfälle anzugehen, bemüht man sich um eine Standardisierung der Zugangswege; wobei die in Graz entwickelte Technik auf einem möglichst atraumatischen Vorgehen beruht, welches um das Keilbein, den Clivus, sowie das Planum sphenoidale konzentriert ist und verschieden weite Zugänge je nach individueller Situation zulässt. Die Zusammenarbeit zwischen Rhino- und Neurochirurg ist ein Musterbeispiel für die Synergien einer interdisziplinären Arbeit. Dies hat dazu geführt, dass das Grazer Modell international als Referenzzentrum gilt – die Ausrichtung des nächsten World Congress of Endoscopic Surgery of Skull Base, Brain and Spine 2011 in Österreich kann auch als Anerkennung dieser Leistungen gesehen werden.

Fotos (5): Prof. Dr. Heinz Stammberger

Dichter „Verkehr“ am Naseneingang während eines rhino-neurochirur-gischen Eingriffes.

Fall1: Präoperative MR eines ausgedehnten Meningeoms der Olfactoriusrinne.

Fall 1: Postoperativer Zustand nach drei Monaten: Erfolgreicher Primärverschluss nach ausgedehnter Dura-resektion.

Fall 2: Hypophysenadenom mit ausgedehnter suprasellärer Expansion bis an den Boden des dritten Ventrikels.

Fall 2: Kontroll-MR am ersten postoperativen Tag, vollständige Entfernung der Läsion gelungen.

Von Prof. Dr. Heinz Stammberger, Ärzte Woche

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