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Prof. Dr. Doris Lang-Loidolt Klinische Abteilung für Allgemeine HNO, Hals-, Nasen-, Ohren- Universitätsklinik, Medizinische Universität Graz

 
HNO 3. November 2009

Sublinguale versus subkutane Immuntherapie

Unterschiede der beiden Immunmodulationsformen machen die Therapiefindung nicht immer eindeutig.

Die spezifische Immuntherapie (SIT), erstmals 1911 von Noon angewandt, wurde 1998 von der WHO als therapeutische Impfung bei allergischen Erkrankungen anerkannt. Die spezifische Immuntherapie wird nunmehr seit fast hundert Jahren angewandt, und ihre Wirksamkeit ist in unzähligen Studien belegt.

 

Seit dem Beginn dieser Therapieform sind, basierend auf den pathophysiologischen Erkenntnissen, viele Modifikationen vorgenommen worden.

Impfextrakte, welche zunächst aus nativem Material gewonnen worden waren, sind heute auf dem Wege einer Standardisierung und werden teilweise rekombinant hergestellt.

Verschiedene Darreichungsformen der SIT wurden und werden heute eingesetzt. Anfänglich wurden wässrige Extrakte subkutan verwandt, die zunehmend aufgrund geringerer Nebenwirkungen durch Semi-Depot-Extrakte ersetzt wurden. Um auch Kindern diese Therapieform zugänglich zu machen, wurden oral verabreichbare Impfextrakte entwickelt.

Wirkung beider Therapieformen nachgewiesen

Mittlerweile kommen aber nicht nur bei Kindern, sondern zunehmend auch bei Erwachsen oral zu verabreichende Impfextrakte bei der allergischen Rhinokonjunktivitis mit oder ohne Asthma zum Einsatz.

Bei der subkutanen, teilweise auch bei der sublingualen Immuntherapie konnten die nach dem derzeitigen Wissensstand für den Effekt der Immuntherapie relevanten zellulären und humoralen Veränderungen festgestellt werden. Beide können bei entsprechendem Allergengehalt im Therapieextrakt einen Shift in Richtung Th1-Zellen mit einem Anstieg der entsprechenden Zytokinen und damit konsekutiver Reduktion von Effektorzellen wie Eosinophilen, Basophilen, Produktion von IgG/IgG4 und Anstieg von Treg-Zellen induzieren. Daraus resultieren eine Inhibition des IgE-abhängigen Histamin-Releases und Verminderung der Allergenpräsentation an Antigen-präsentierenden Zellen. Diese immunologischen Veränderungen bei beiden Applikationsformen lassen jedoch keinen Schluss über die klinische Wirksamkeit, nämlich die Symptomreduktion, zu.

Meta-Analysen Plazebo-kontrollierter Studien können zur klinischen Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie Auskunft geben.

Sublinguale Immuntherapie (SLIT)

Die klinische Wirksamkeit der sublingualen Therapie (Reduktion der Rhinitis-Symptome) wurde anhand einer Meta-Analyse von 21 DBPC-Studien, welche zwischen 1990 und 2002 durchgeführt worden waren, erhoben. 16 Studien waren an Erwachsenen, 5 an Kindern durchgeführt worden. Von 959 PatientInnen waren 484 davon mit einer aktiven SLIT und 475 mit einem Plazebo therapiert worden. In 14 Studien lag eine saisonale, bei 7 Studien eine perenniale Sensibilisierung vor. Die aktiv therapierte Gruppe zeigte bei den Rhinitis-Symptomen eine signifikante Reduktion (SMD -0,42, CI 95 % -0,69–0,15; P < 0,001). Aufgeteilt in perenniale und saisonale Sensibilisierung, war jedoch nur in der Gruppe der PatientInnen, welche eine Pollenallergie aufwiesen, eine signifikante Symptomreduktion feststellbar (P = 0,013). Während Erwachsene einen deutlichen Abfall der Rhinitis-Symptome aufwiesen (P < 0,01), war dies bei Kindern nicht zu sehen. In acht Studien waren auch IgE und IgG bestimmt worden; bei keiner dieser Studien konnten signifikante Veränderungen festgestellt werden. Bei keiner der 21 Studien waren signifikante Nebenwirkungen aufgetreten.

Subkutane Immuntherapie (SCIT)

In einer Meta-Analyse wurden die Rhinitis-Symptome von insgesamt 2.871 PatientInnen, welche in 15 Studien wegen einer saisonal allergischen Rhinitis einer subkutanen Immuntherapie unterzogen worden waren, analysiert. 1.645 PatientInnen erhielten eine aktive Therapie, 1.226 ein Plazebo. Die Studien waren im Zeitraum 1984–2005 durchgeführt worden. Aktiv therapierte PatientInnen zeigten gegenüber jenen, welche mit einem Plazebo therapiert worden waren, einen signifikanten Abfall der Rhinitis-Symptome (SDM -0,73; CI 95 % -0,97–0,50; P < 0,00001). Systemische Nebenwirkungen, die eine Adrenalingabe erforderlich machten, waren in der Gruppe der aktiv therapierten in 19/14085 (0,13 %), und jener, die mit einem Plazebo therapiert worden waren, in 0,01% (1 von 8.278 Injektionen) erforderlich.

Fazit

Sowohl SIT als auch SCIT werden basierend auf den Daten der Meta-Analysen als effektive Behandlungsmethode bei IgE-vermittelten Erkrankungen eingesetzt, da bei beiden Methoden eine Reduktion der klinischen Symptome beobachtet wurde. Kritisch hinterfragt werden müssen jedoch auch die Ergebnisse von Meta-Analysen, zumal diese immer wieder gleiche Studien analysieren und deren Originalergebnisse nicht richtig darstellen. Die Auswahl der Therapieformen, nämlich die subkutane Applikation (SCIT) oder die orale (SLIT), kann im Zeitalter der durch die neuen Medien informierten PatientInnen und der Aufklärungspflicht nicht mehr durch den behandelnden Arzt/Ärztin allein getroffen werden. Ihnen obliegt es jedoch, in Kenntnis aktuell belegter Daten, die für die jeweilige/n Patientin/en geeignete Therapie zu favorisieren.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 9/2009.

© Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Doris Lang-Loidolt, Ärzte Woche 45 /2009

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