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Abb. 1: Recessus sphenoethmoidalis und Choanendach rechts. Schlüsselregionen für den Zugang zum Nasopharynx Cho = Choane; Cm = Concha media; Fsp = Foramen sphenopalatinum; Cs = Concha sup.; Osp = Ostium spheoidale; Ro = Rostrum; S = Septum

Abb. 2: Transmaxillär geklippte rechte A. maxillaris, endoskopische Nasopharyngektomie wegen Rezidiv eines Nasopharynxarzinoms

Abb. 3: Endoskopische Kontrolle 10 Monate nach endoskopischer Nasopharyngektomie wegen lokoregionären Rezidivs rechts nach definitiver Bestrahlung

T = Mündung der knöchernen Tube (auf 2 Uhr von „T“); Ssp = Sinus sphenoidalis; Cm = Concha media sin.; Ci = Concha inf. sin.; S = kaudaler Stumpf des Septums

 
HNO 2. September 2009

Endoskopische Nasopharyngektomie

Diffizile und angepasste Operationstechniken stellen eine Herausforderung für das behandelnde Team dar

Während volumsreduzierende Eingriffe im Nasopharynx in Form der Adenotomie häufig durchgeführt und als technisch einfach eingestuft werden, unterliegen die seltenen Indikationen zu einer vollständigen oder radikalen Tumorentfernung in dieser Eintrittspforte in die Atemwegskreuzung erheblichen pathoanatomischen und technischen Einschränkungen. Der durch das Keilbein bestimmte knöcherne Rahmen ist in sich geschlossen und relativ massiv, und die Knickung und Verkürzung des menschlichen Basisphenoids schafft exzentrische Ausbreitungswege nahe der A. maxillaris und der A. carotis int. Die am Oberrand des For. sphenopalatinum entstehenden juvenilen Angiofibrome dringen in die Fossa pterygopalatina vor, und die oft im Recessus pharyngeus entstehenden Nasopharynxkarzinome breiten sich früh durch den Sinus Morgagni, einer Lücke der Fascia pharyngobasilaris, entlang der Tuba auditiva in den Paranasopharyngealraum aus (1, 18, 21). Die Choanen bilden hinter der Apertura piriformis ein zweites Hypomochlion, sodass erst knöcherne Abtragungen in dorsalen sinunasalen Abschnitten die Nutzung des divergierenden Zuganges durch Schwenkung, Weitwinkel- und Prismenoptik frei geführter Stablinsenendoskope ermöglichen (4, 25).

Zugangsmöglichkeiten der endoskopischen Chirurgie

Von Messerklinger und Stammberger (22) in die Entzündungschirurgie der lateralen Nasenwand eingeführt, wurde der rein endoskopische Zugang von Jho und Carrau für die Hypophysenchirurgie übernommen (17).

 

Heute kann nahezu die gesamte Mittellinie der Schädelbasis vom Foramen coecum bis zum Atlas, in der Tiefe bis in den dritten Hirnventrikel und seitlich bis in die Fossa infratemporalis und die Pyramidenspitzen endoskopisch erreicht werden.

Transnasale Zugänge für neurochirurgische Indikationen gehen über Hirsch, der die Hypophysektomie mit dem Stirnspiegel durchführte (14, 15), auf die von Hajek entwickelte Keilbeinhöhlenchirurgie zurück.

Neben eingespielten interdisziplinären Chirurgenteams und einer guten technischen Ausstattung ist eine selektive Indikationsstellung entscheidend. Castelnuovo schlug abgestufte zentripetale Zugangswege zur Sicherung der Vollständigkeit und Radikalität der Resektion sinunasaler Tumoren vor (4).

Operationen im Bereich des Nasopharynx

Der endoskopische Zugang zum Nasopharynx ist durch die knöchernen Röhren der Nasenhöhlen eingeschränkt. Eine übersichtliche Darstellung der Wände des Nasopharynx erfordert meist situationsangepasste transossäre Erweiterungen. Über das Septum, das Rostrum sphenoidale und die Keilbeinhöhlenvorderwand lässt sich das Dach des Nasopharynx darstellen (Abb. 1). Die Concha media weist zum For. sphenopalatinum zwischen Proc. orbitalis et sphenoidalis ossis palatini, und die Lamina medialis proc. pterygoidei führt lateral in die Fossa pterygopalatina, durch den knorpeligen Tubenabschnitt in die Rosenmüller’sche Grube und über den Can. pterygoideus in das For. lacerum. Durch Siebbein und Kieferhöhle gelangt man in die Fossa infratemporalis mit der A. maxillaris (4, 5) (Abb. 2).

Resektion juveniler Angiofibrome

Juvenile Angiofibrome werden subperiostal und meist transethmoidal-transsphenoidal-transpterygoidal angegangen (2, 4, 12, 16). Sie können auch bei Ausbreitung in die Orbita und die Fossa infratemporalis endoskopisch sicher reseziert werden (16), in schwierigen Fällen nach superselektiv arteriographischer Embolisation (3, 20).

Angeregt durch zunehmende Heilungserfolge bei postirradiationellen Rezidiven von Nasopharynxkarzinomen (13, 19, 24), werden kleinere Rezidivtumoren (rT1-2rN < 2) zunehmend auch endoskopisch reseziert (8, 9, 25).

 

Die Rosenmüller’sche Grube erfordert meist eine gute Einstellung mit kontralateral platziertem Endoskop, großzügiger dorsaler Kürzung des Septums, Resektion des knorpeligen Tubenabschnittes und ggf. transpterygoidal erweiterter Freilegung (Abb. 3). Die Hinterwand kann über den Clivus prävertebral bis C2 reseziert werden. Nach subperiostaler Entfernung des Tumorrezidivs erscheint ein vorsichtiges Nachfräsen der Knochenwände angesichts der osteovaskulären Kanälchen in Anlehnung an Castelnuovos Mehrschichtresektion sinunasaler Malignome (4) konzeptuell günstig. Die Computertomographie stellt kortikale Arrosionen am sensitivsten dar, und die Magnetresonanztomographie Fettverdrängung, Knochenmarkreaktion, Dura und Hirnnerven (18). Das hauptsächliche Problem dieser Zugänge ist neben Indikation, Vorbereitung und chirurgischer Exposition die Beherrschung arterieller Blutungen. Die Hämostase beruht auf schonender Gefäßfreilegung und Elektrokoagulation, intermittierender Tupferkompression und ggf. transmaxillärer Klippung der A. maxillaris (Abb. 2). Weiters bestimmen der Erhaltungsgrad der Hirnnerven und die Dichtheit der Dura mater die postoperative Rekonvaleszenz. Hinsichtlich Morbidität und Prognose ist die sorgfältig indizierte Nasopharyngektomie einer Zweitbestrahlung überlegen (7). Für die adoleszenten Angiofibrom-Patienten hat die Vermeidung fazialer Narben einen hohen psychosozialen Stellenwert.

Eine auf den Patienten abgestimmte Operationsmethode ist für das outcome entscheidend

Das breit gestreute Tumor-Ausbreitungsmuster erfordert für beide Hauptindikationen entsprechend vielfältige, an Morbidität und Kurabilität orientierte therapeutische Alternativen bzw. Ergänzungen. Beim Angiofibrom sublabial-transmaxilläre und transpalatinale Zugänge (23), midfacial Degloving (10), seltener transfaziale, laterale oder kraniofaziale Zugänge oder Radiatio prekärer Residuen oder Rezidive (2, 10, 26). Die Observatio eines Angiofibrom-Rezidivs sollte dabei nicht übergangen werden. Für das Nasopharynx-Karzinomrezidiv werden vor allem anterolaterale und laterale Zugänge angegeben (11, 24), weiters transmaxilläre und transpalatinale Zugänge sowie Chemo- oder Radiotherapie (Brachy- oder Teletherapie, bei infiltriertem Parapharyngealraum oder Lymphknotenmetastasen ggf. Fernmetastasenprophylaxe; [6, 7]).

Die ausgewählten, für eine endoskopische Resektion geeigneten Fälle profitieren im Allgemeinen von einer geringeren Morbidität, die allerdings nicht auf Kosten der chirurgischen oder der onkologischen Sicherheit erzwungen werden sollte.

Literatur

 

1. Andrews JC, Fisch U, Valavanis A, et al (1989) The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal fossa approach. Laryngoscope 99: 429-437

2. Cansiz H, Güvenç MG, Sekercioğlu N (2006) Surgical approaches to juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Craniomaxillofac Surg 34: 3-8

3. Casasco A, Houdart E, Biondi A, Jhaveri HS, Herbreteau D, Aymard A, Merland JJ (1999) Major complications of percutaneous embolization of skull-base tumors. AJNR Am J Neuroradiol 20: 179-181

4. Castelnuovo P, Locatelli D (2007) The endoscopic surgical technique. “Two nostrils – four hands”. Endo-Press, Tuttlingen

5. Cavallo LM, Messina A, Gardner P, Esposito F, Kassam AB, Cappabianca P, de Divitiis E, Tschabitscher M (2005) Extended endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa: anatomical study and clinical considerations. Neurosurg Focus 19 (1): E5

6. Chan AT, Felip E; ESMO Guidelines Working Group (2008) Nasopharyngeal cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 19 (Suppl 2): ii81-82

7. Chan AT, Teo PM, Johnson PJ (2003) Nasopharyngeal cancer. Cancer Treat Res 114: 275-293

8. Chen MK, Lai JC, Chang CC, Liu MT (2007) Minimally invasive endoscopic nasopharyngectomy in the treatment of recurrent T1-2a nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope 117: 894-896

9. Chen MY, Wen WP, Guo X, Yang AK, Qian CN, Hua YJ, Wan XB, Guo ZM, Li TY, Hong MH (2009) Endoscopic nasopharyngectomy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope 119: 516-522

10. Danesi G, Panciera DT, Harvey RJ, Agostinis C (2008) Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: evaluation and surgical management of advanced disease. Otolaryngol Head Neck Surg 138: 581-586

11. Danesi G, Zanoletti E, Mazzoni A (2007) Salvage surgery for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Skull Base 17: 173-180

12. Douglas R, Wormald PJ (2006) Endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma: where are the limits? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 14: 1-5

13. Gullane PJ, O Sullivan B (2003) Organ preservation and functional rehabilitation in head and neck. World J Surg 27: 804

14. Hirsch O (1909) Eine neue Methode der endonasalen Operation von Hypophysentumoren. Wien Med Wschr 59

15. Hirsch O (1959) Life-long cures and improvements after transsphenoidal operation of pituitary tumors. (Thirty-three patients, followed-up for 20-37 years). Acta Ophthalmol Suppl 56: 1-60

16. Hofmann T, Bernal-Sprekelsen M, Koele W, Reittner P, Klein E, Stammberger H (2005) Endoscopic resection of juvenile angiofibromas - long term results. Rhinology 43: 282-289

17. Jho HD, Carrau RL (1997) Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg 87: 44-51

18. Kösling S, Knipping S, Hofmockel T (2009) Bildgebung bei Erkrankungen des Nasopharynx. HNO 57: 813-825

19. Ng RW, Wei WI (2006) Quality of life of patients with recurrent nasopharyngeal carcinoma treated with nasopharyngectomy using the maxillary swing approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132: 309-316

20. Paris J, Guelfucci B, Moulin G, Zanaret M, Triglia JM (2001) Diagnosis and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Eur Arch Otorhinolaryngol 258: 120-124

21. Radkowski D, McGill T, Healy GB, et al (1996) Angiofibroma: changes in staging and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 122: 122-129

22. Stammberger H (1986) Endoscopic endonasal surgery - concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 94: 147-156

23. Tyagi I, Syal R, Goyal A (2006) Staging and surgical approaches in large juvenile angiofibroma - study of 95 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 70: 1619-1627

24. Wei WI (2003) Cancer of the nasopharynx: functional surgical salvage. World J Surg 27: 844-848

25. Yoshizaki T, Wakisaka N, Murono S, Shimizu Y, Furukawa M (2005) Endoscopic nasopharyngectomy for patients with recurrent nasopharyngeal carcinoma at the primary site. Laryngoscope 115: 1517-1519

26. Zhang M, Garvis W, Linder T, Fisch U (1998) Update on the infratemporal fossa approaches to nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope 108: 1717-1723

Zur Person
Prim. Univ.-Doz. Dr. Herwig Swoboda
HNO-Abteilung
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel
Wolkersbergenstrasse 1
1130 Wien
Fax: ++43/1/80110-2669
E-Mail:
http://www.wienkav.at/kav/khl/

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