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HNO 2. September 2009

Sublinguale versus subkutane Immuntherapie

Unterschiede der beiden Immunmodulationsformen machen die Therapiefindung nicht immer eindeutig

Die spezifische Immuntherapie (SIT), erstmals 1911 von Noon (1) angewandt, wurde 1998 von der WHO (2) als therapeutische Impfung bei allergischen Erkrankungen anerkannt. Die spezifische Immuntherapie wird nunmehr seit fast hundert Jahren angewandt und die Wirksamkeit ist in unzähligen Studien belegt.

 

Seit dem Beginn dieser Therapieform sind, basierend auf den pathophysiologischen Erkenntnissen, viele Modifikationen vorgenommen worden.

 

Impfextrakte, welche zunächst aus nativem Material gewonnen worden waren, sind heute auf dem Wege einer Standardisierung (3-6) und werden teilweise rekombinant hergestellt.

Verschiedene Darreichungsformen der SIT wurden und werden heute eingesetzt. Anfänglich wurden wässrige Extrakte subkutan verwandt, welche zunehmend aufgrund der geringeren Nebenwirkungen durch Semi-Depot-Extrakte ersetzt wurden (7). Um auch Kindern diese Therapieform zugänglich zu machen, wurden oral zu verabreichende Impfextrakte entwickelt (8-11).

Wirkung in beiden Therapieformen feststellbar

Mittlerweile kommen aber nicht nur bei Kindern, sondern zunehmend auch bei Erwachsen oral zu verabreichende Impfextrakte bei der allergischen Rhinokonjunktivitis mit oder ohne Asthma zum Einsatz.

Bei der subkutanen, teilweise auch bei der sublingualen Immuntherapie konnten die nach dem derzeitigen Wissensstand für den Effekt der Immuntherapie relevanten zellulären und humoralen Veränderungen festgestellt werden. Beide können bei entsprechendem Allergengehalt im Therapieextrakt einen Shift in Richtung Th1-Zellen mit einem Anstieg der entsprechenden Zytokinen und damit konsekutiver Reduktion von Effektorzellen wie Eosinophilen, Basophilen, Produktion von IgG/IgG4 und Anstieg von Treg-Zellen induzieren. Daraus resultieren eine Inhibition des IgE-abhängigen Histamin-Releases und Verminderung der Allergenpräsentation an Antigen-präsentierenden Zellen (12, 13). Diese immunologischen Veränderungen bei beiden Applikationsformen lassen jedoch keinen Schluss über die klinische Wirksamkeit, nämlich der Symptomreduktion, zu.

 

Meta-Analysen Plazebo-kontrollierter Studien können zur klinischen Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie Auskunft geben.

Sublinguale Immuntherapie (SLIT)

Die klinische Wirksamkeit der sublingualen Therapie (Reduktion der Rhinitis-Symptome) wurde anhand einer Meta-Analyse von 21 DBPC-Studien, welche zwischen 1990 und 2002 durchgeführt worden waren, erhoben (14). 16 Studien waren an Erwachsenen, 5 an Kindern durchgeführt worden. Von 959 PatientInnen waren 484 davon mit einer aktiven SLIT und 475 mit einem Plazebo therapiert worden. In 14 Studien lag eine saisonale, bei 7 Studien eine perenniale Sensibilisierung vor. Die aktiv therapierte Gruppe zeigte bei den Rhinitis-Symptomen eine signifikante Reduktion (SMD -0,42, CI 95 % -0,69–0,15; P < 0,001). Aufgeteilt in perenniale und saisonale Sensibilisierung, war jedoch nur in der Gruppe der PatientInnen, welche eine Pollenal-lergie aufwiesen, eine signifikante Symptomreduktion feststellbar (P = 0,013). Während Erwachsene einen deutlichen Abfall der Rhinitis-Symptome aufwiesen (P < 0,01), war dies bei Kindern nicht zu sehen. In 8 Studien waren auch IgE und IgG bestimmt worden; bei keiner dieser Studien konnten signifikante Veränderungen festgestellt werden. Bei keiner der 21 Studien waren signifikante Nebenwirkungen aufgetreten.

Subkutane Immuntherapie (SCIT)

In einer Meta-Analyse wurden die Rhinitis-Symptome von insgesamt 2871 PatientInnen, welche in 15 Studien wegen einer saisonal allergischen Rhinitis einer subkutanen Immuntherapie unterzogen worden waren, analysiert (15). 1645 PatientInnen erhielten eine aktive Therapie, 1226 ein Plazebo. Die Studien waren im Zeitraum 1984–2005 durchgeführt worden. Aktiv therapierte PatientInnen zeigten gegenüber jenen, welche mit einem Plazebo therapiert worden waren, einen signifikanten Abfall der Rhinitis-Symptome (SDM -0,73; CI 95 % -0,97–0,50; P < 0,00001). Systemische Nebenwirkungen, die eine Adrenalingabe erforderlich machten, waren in der Gruppe der aktiv therapierten in 19/14085 (0,13 %) und jener, die mit einem Plazebo therapiert worden waren, in 0,01% (1 von 8278 Injektionen) erforderlich.

Fazit

Sowohl SIT als auch SCIT werden basierend auf den Daten der Meta-Analysen als effektive Behandlungsmethode bei IgE-vermittelten Erkrankungen eingesetzt, da bei beiden Methoden eine Reduktion der klinischen Symptome beobachtet wurde. Kritisch hinterfragt werden müssen jedoch auch die Ergebnisse von Meta-Analysen, zumal diese immer wieder gleiche Studien analysieren und deren Originalergebnisse nicht richtig darstellen (16).

 

Die Auswahl der Therapieformen, nämlich die subkutane Applikation (SCIT) oder die orale (SLIT), kann im Zeitalter der durch die neuen Medien informierten PatientInnen und der Aufklärungspflicht nicht mehr durch den behandelnden Arzt/Ärztin allein getroffen werden. Ihnen obliegt es jedoch, in Kenntnis aktuell belegter Daten, die für die jeweilige/n Patientin/en geeignete Therapie zu favorisieren.

Literatur

 

(1) Noon L (1911) Prophylactic inoculation against hay fever. The Lancet 177(4580): 1572

(2) Bousquet J, Lockey R, Malling HJ (1998) Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 102(4 Pt 1): 558-562

(3) van Ree R (2003) The CREATE project: a new beginning of allergen standardization based on mass units of major allergens. Arb Paul Ehrlich Inst Bundesamt Sera Impfstoffe, Frankf a M. 94: 70-73; discussion 74-75

(4) van Ree R, CREATE Partnership (2004) The CREATE project: EU support for the improvement of allergen standardization in Europe. Allergy 59: 571-574

(5) van Ree R, Chapman MD, Ferreira F, Vieths S, Bryan D, Cromwell O, et al (2008) The CREATE project: development of certified reference materials for allergenic products and validation of methods for their quantification. Allergy 63: 310-326

(6) Chapman MD, Ferreira F, Villalba M, Cromwell O, Bryan D, Becker WM, et al (2008) The European Union CREATE project: a model for international standardization of allergy diagnostics and vaccines. J Allergy Clin Immunol 122: 882-889.e2

(7) Tees EC, Milner FH (1965) The shielded emulsion in the depot treatment of hay fever. Acta Allergol 20: 235-243

(8) Stemmann EA, Wegner F, Schachoff R, Reinhardt D (1979) Oral desensitization in childhood (author‘s transl). Prax Klin Pneumol 33 (Suppl 1): 302-304

(9) Taudorf E, Weeke B (1983) Orally administered grass pollen. Allergy 38: 561-564

(10) Urbanek R, Kuhn W, Binder U (1983) Efficacy of oral and parenteral hyposensitization with pollen extracts. Dtsch Med Wochenschr 108: 1433-1437

(11) Cooper PJ, Darbyshire J, Nunn AJ, Warner JO (1984) A controlled trial of oral hyposensitization in pollen asthma and rhinitis in children. Clin Allergy 14: 541-550

(12) Scadding G, Durham S (2009) Mechanisms of sublingual immunotherapy. J Asthma 46: 322-334

(13) James LK, Durham SR (2008) Update on mechanisms of allergen injection immunotherapy. Clin Exp Allergy 38: 1074-1088

(14) Wilson DR, Lima MT, Durham SR (2005) Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 60: 4-12

(15) Burton MJ, Krouse JH, Rosenfeld RM (2007) Extracts from The Cochrane Library: Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis (review). Otolaryngol Head Neck Surg 136: 511-514

(16) Nieto A, Mazon A, Pamies R, Bruno L, Navarro M, Montanes A (2009) Sublingual immunotherapy for allergic respiratory diseases: an evaluation of meta-analyses. J Allergy Clin Immunol 124: 157-161.e1-32

Zur Person
Ao. Univ.-Prof. Dr. Doris Lang-Loidolt
Klinische Abteilung für Allgemeine HNO
Hals-, Nasen-, Ohren-Universitätsklinik
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 26/28
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Fax: ++43/316/385-3425
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