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HNO 2. September 2009

Techniken der Tonsillotomie

Möglichste Prävention von Blutungskomplikationen

Aufgrund der Häufung von Todesfällen nach Mandeloperationen bei Kindern im Jahr 2006 in Österreich hat die Österreichische Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf-und Halschirurgie im Jahr 2007 eine Stellungnahme zur Indikation und Durchführung der Operationen an den Gaumenmandeln abgegeben. Es gibt im Wesentlichen 3 Hauptindikationen zur Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillen):

 

  1. Starke Vergrößerung (Hyperplasie) der Gaumenmandeln;
  2. Infektionen der Gaumenmandeln;
  3. Verdacht auf einen bösartigen Tumor der Gaumenmandeln:

 

Bei Kindern vor dem 6. Lebensjahr sollte bei vergrößerten Gaumenmandeln (Indikation 1.) vorzugsweise keine Tonsillektomie, sondern eine Adenoidektomie und/oder eine Teilresektion der Gaumenmandeln (sogenannte Tonsillotomie) durchgeführt werden. Diese Empfehlung der Gesellschaft wird durch randomisierten Vergleichsstudien unterstützt (1, 2).

Geringere Morbidität der Tonsillotomie

Diese Studien haben gezeigt, dass auch die Tonsillotomie dieselbe Erfolgsrate wie die Tonsillektomie aufweist, bei wesentlich geringerer Morbidität des Eingriffes. Die Indikation zur Operation muss jedoch vom operierenden HNO-Facharzt getroffen werden, der auch die Letztverantwortung trägt. Einzigartig ist auch eine gemeinsame Empfehlung der Österr- eichischen Gesellschaften für Hals- Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf und Halschirurgie und Kinder- und Jugendheilkunde (2007). Diese gemeinsame Empfehlung favorisiert die Tonsillotomie in der Behandlung nicht entzündlich vergrößerter (hyperplastischer) Mandeln bei Kindern unter 6 Jahren. Im Gegensatz zur Indikationsstellung gibt es noch keine eindeutige Empfehlung zur Wahl der Operationsmethode bei der Tonsillotomie. Das operative Prinzip ist, dass der die Gaumenbogen überragende Teil der Tonsillen entfernt wird. Hierbei dürfen vorderer und hinterer Gaumenbogen nicht verletzt werden (3). Liegen neben der Tonsillenhyperplasie Adenoide oder Paukenergüsse vor, kann in selber Sitzung eine Adenotomie und Parazentese, gegebenenfalls Paukenröhrcheneinlage erfolgen.

Operationstechniken

Die intrakapsuläre Reduktion des Mandelgewebes kann auf vielerlei Arten erfolgen. Am häufigsten wird die Tonsillotomie mit Laser durchgeführt (4, 5, 6). Als Lasersystem wird in der Klinik häufig der CO2-Laser verwendet, welcher prinzipiell im Schneide-, aber auch Ablationsmodus verwendet werden kann. Im ambulanten Bereich finden in Deutschland häufiger Nd:YAG- und Diodenlaser Verwendung. Diese Faser-geleiteten Systeme sind ebenfalls gut geeignet, man muss allerdings aufgrund ihrer anderen Eigenschaften am Gewebe mit einer breiteren thermischen Schädigung rechnen. Dieses sollte bei der Schnittführung durch die Tonsille berücksichtigt werden. Eine eventuell erforderliche Blutstillung erfolgt mit der bipolaren Pinzette. Grundsätzlich sind Sicherheitsmaßnahmen für den Patienten bei der Laseranwendung zu berücksichtigen, welche die Abdeckung des Patientengesichts mit feuchten Tüchern, das Schützen der Rachenhinterwand mit feuchter Gaze und die Verwendung eines für die Laseranwendung zugelassenen Ventilationstubus umfassen.

Alternativen zum Laser

Es wurden mehrere alternative Methoden zur Verwendung des Lasers bei der Tonsillotomie beschrieben. Mit der Radiofrequenztechnik konnten auch gute funktionelle Ergebnisse und geringe Nachblutungsrate erreicht werden (1, 7). Hanenkamp und Mitarbeiter (8) haben über gute Erfahrungen mit der bipolaren Koagulationsschere berichtet. Diese Kombination von Dissektion und Blutstillung bietet eine dem Laser vergleichbare Arbeitsweise, ohne dass sicherheitsrelevante Aspekte am Arbeitsplatz berücksichtigt werden müssen. Die monopolare Nadel wird auch häufig zur Tonsillotomie verwendet. Huber und Mitarbeiter (9) haben die Tonsillotomie mit monopolaren, Argon-unterstützten Nadel durchgeführt und gute funktionelle Ergebnisse und keine Nachblutung dokumentiert. Weitere gute Alternativen sind die Coblationsmethode (10) und die endoskopische Microdebridertechnik (11).

Rekonvaleszenz

Die postoperative Erholung der Kinder verläuft nach einer Tonsillotomie deutlich schneller als nach Tonsillektomie. Im Durchschnitt sind die Kinder nach Tonsillotomie bereits nach 3 bis 5 Tagen wieder völlig beschwerdefrei. Dies zeigt sich an einem signifikant geringeren postoperativen Schmerzmittelverbrauch sowie an einem geringeren Gewichtsverlust nach Tonsillotomie im Vergleich zur Tonsillektomie (3). Hinsichtlich des Nachblutungsrisikos der Tonsillotomie liegen die Werte bei unter 1 %, wobei es sich überwiegend um primäre Blutungen innerhalb der ersten 24 Stunden handelte. Die Gefahr einer tödlichen Nachblutung ist sehr gering, es wurde jedoch in einer neuen Publikation (12) eine tödliche Nachblutung nach Tonsillotomie dokumentiert. Hierbei muss man auf die sorgfältige Schonung der Gaumenbögen nochmals hinweisen.

Noch keine favorisierte Technik etabliert

Es gibt schon viele randomisierten Vergleichsstudien über die Effizienz und Morbidität der Tonsillektomie und Tonsillotomie. Die Vorteile und Nachteile der einzelnen Techniken der Tonsillotomie sind auch gut dokumentiert. Aus heutiger Sicht kann jedoch keine eindeutige Empfehlung zur Wahl der Tonsillotomie-Technik abgegeben werden. Eckpunkte der Tonsillotomie sind die richtige Indikationsstellung, gründliche Aufklärung der Eltern, die operative Schonung der Gaumenbögen und die sorgfältige Blutstillung. Wichtige Aufgabe für die Zukunft ist die Durchführung von prospektiven, randomisierten Vergleichsstudien der einzelnen Tonsillotomie-Techniken.

Literatur

 

(1) Ericsson E, Graf J et al (2006) Pediatric tonsillotomy with radiofrequency technique: long-term follow up. Laryngoscope 116: 1851-1857

(2) Hultcrantz E, Linder A, et al (2005) Long term effects of intracapsular partial tonsillectomy (tonsillotomy) compared with full tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 69: 463-469

(3) Gronau S, Fischer Y (2005) Die Tonsillotomie. Laryngorhinootologie 84: 685-694

(4) Scherer H (2003) Tonsillotomie versus Tonsillektomie. Laryngorhinootologie 82: 754-755

(5) Ilgen F (2005) Die Lasertonsillotomie bei der obstruktiven Schlafapnoe aufgrund adenotonsillärer Hyperplasie im Kindesalter-Ergebnisse aus der Praxis. Laryngorhinootologie 84: 665-670

(6) Jahnke K (2005) Laser-tonsillotomy, state of the art and open questions. Laryngorhinootologie 84 (9): 651-652

(7) Pfaar O, Spielhaupter M et al (2007) Treatment of hypertrophic palatine tonsils using bipolar radiofrequency-induced thermotherapy (RFITT). Acta Otolaryngol 127: 1176-1181

(8) Hanenkamp U, Helling K, Mann WJ (2008) Tonsillotomy with bipolar coagulation scissors. Laryngorhinootologie 87: 870-873

(9) Huber K, Sadick H et al (2008) Tonsillotomie mit der argonunterstützten, monopolaren Nadel-erste klinische Erfahrungen. Laryngorhinootologie 84: 671-675

(10) Judd O, Garise F (2005) Double-blind randomised controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain in children. Clin Otolaryngol 30: 226-229

(11) Lister MT, Cunningham MJ et al (2006) Microdebrider tonsillotomy vs. electrosurgical tonsillectomy: a randomized, double.blind, paired control study of postoperative pain. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132: 599-604

(12) Windfuhr JP, Wienke A, Chen YS (2009) Electrosurgery as a risk factor for secondary post-tonsillectomy hemorrhage. Eur Arch Otorhinolaryngol 266: 111-116

Zur Person
OA Dr. Miklos Horvath
Abteilung für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Landeskrankenhaus Feldkirch
Universitäres Lehrkrankenhaus
Carinagasse 47
6807 Feldkirch
Fax: ++43/5522/303-7500
E-Mail:

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