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HNO 2. September 2009

Allergologie – Diagnostik und Therapie

Medikamentöse Therapie in der Allergologie

Die Möglichkeiten der pharmakologischen Therapie von Inhalationsallergien sind heute umfangreich, wirkungsvoll, sicher und kostengünstig. Die Auswahl der geeigneten Präparate richtet sich nach dem Verlauf der Erkrankung (persistierende oder intermittierende Symptomatik / saisonale oder ganzjährige Erkrankung) und nach der Ausprägung der Symptome (sporadische, mittelgradige oder hochgradige Beschwerden) und dem persönlichen Leidensdruck des Patienten. In jedem Fall soll die Allergietherapie als konsequente (tägliche) Maßnahme zur Behandlung der allergischen Entzündungsreaktion betrachtet werden und nicht als Bedarfsmedikation zur Unterdrückung von einzelnen Beschwerden angewandt werden (Tab. 1).

Antihistaminika

Moderne Antihistamine sind weitgehend frei von Nebenwirkungen wie insbesondere Sedierung und anticholinergische Effekte und erlauben daher eine Dosierung, die ausreicht, entscheidende Konzentrationen an die Rezeptoren zu bringen. Darüber hinaus entfalten die neuen Moleküle Aktivitäten, die über den Rezeptorantagonismus hinausgehen, wie zum Beispiel Mastzellstabilisierung, Reduktion der Ausschüttung von Adhäsionsmolekülen, Entzündungshemmung und andere. H1-Rezeptor Antagonisten werden daher heute nicht mehr als Bedarfsmedikation eingesetzt, sondern als „Antiallergika“ während der gesamten Zeitspanne einer Allergenexposition konsequent eingenommen. Dies führt nicht nur zu einer signifikanten Reduktion der Symptomatik, sondern auch zu einer Steigerung der Lebensqualität und schließlich sogar langfristig zu einer Reduktion der individuellen Sensibilisierung.

Antihistaminika stellen das erste Mittel der Wahl bei allergischer Rhinokonjunktivitis dar. Sie werden seit Jahren erfolgreich in der Therapie der allergischen Rhinokonjunktivitis eingesetzt und der Vorteil der neuen Generation gegenüber der ersten ist hinlänglich bekannt. Schwierigkeiten bereitet dem Arzt allerdings die Abgrenzung der neuen Wirkstoffe untereinander (Tab. 2).

Topische Antihistaminika als Nasenspray und Augentropfen wirken rasch, aber kürzer als orale. Sie werden bevorzugt eingesetzt als additive symptomatische Therapie (zum Beispiel an Spitzentagen der Pollenbelastung) oder bei geringem Leidensdruck.

Topische Steroide

Neue Moleküle zeichnen sich durch eine besonders gute Verträglichkeit und potente Wirksamkeit aus. Der antientzündliche Effekt und der inhibitorische Effekt auf die Produktion von Zytokinen, Chemokinen und anderen Mediatoren und die Verminderung der zelluläre Infil-tration von antigenpräsentierenden Zellen, T-Zellen und Eosinophilen in der Schleimhaut machen diese Therapie unentbehrlich für die Behandlung des mittelschweren und schweren Asthma bronchiale und wertvoll für die Therapie aller Formen der allergischen Rhinokonjunktivitis. Auch wenn Steroide auf die Sofortreaktion kaum Einfluss haben, kann bei konsequenter Anwendung aufgrund der Hemmung des entzündlichen Geschehens eine hohe therapeutische Effizienz erwartet werden. Auf der Suche nach noch verträglicheren Steroiden finden sich auch tatsächlich neue Moleküle, die in ihrer Wirksamkeit bekannte Substanzen deutlich übertreffen. Mit einer kontinuierlichen Weiterentwicklung dieser Substanzgruppe ist daher zu rechnen.

 

Topische Steroide können als Nasenspray alternativ zu Antihistaminen eingesetzt werden, speziell wenn das Symptom der blockierten Nase im Vordergrund steht. Interessanter Weise verringern sich dabei nicht nur die Rhinitis-Symptome, sondern auch die konjunktivalen Beschwerden. Sinnvoll ist auch der Einsatz als additive Therapie kombiniert mit Antihistaminika bei besonderem Leidensdruck. Topische Steroide als Augentropfen und orale Steroide werden aufgrund ihres Nebenwirkungsspektrums zur Behandlung der allergischen Rhinokonjunktivitis nicht generell empfohlen.

Leukotrienantagonisten

Leukotriene spielen bei der Spätreaktion eine wesentliche Rolle. Bei der vorwiegend durch Histamin verursachten Sofortreaktion spielen sie nur eine unter- geordnete Rolle. Leukotriene stimulieren die Chemotaxis von Entzündungszellen, vermehren die Schleimsekretion, erhöhen die Gefäßpermeabilität und verursachen eine nasale Obstruktion.

Zur Behandlung der allergischen Rhinokonjunktivitis können Leukotrienantagonisten daher nur gemeinsam mit Antihistaminen sinnvoll eingesetzt werden. Klinische Studien haben gezeigt, dass ihr Einsatz besonders dann berechtigt ist, wenn neben der allergischen Rhinokonjunktivitis Symptome von allergischem Asthma bronchiale bestehen.

Cromone

Cromone können ausschließlich topisch angewendet werden. Als Nasenspray oder Augentropfen werden sie am ehesten noch für Kinder und Jugendliche zur Prophylaxe bei milden Symptomen verordnet. Ihre Wirksamkeit in klinischen Studien ist deutlich geringer als jene von Antihistaminen oder Steroiden.

Vasokonstriktoren

Lokal angewendete Vasokonstriktoren (Alpha-2-Agonisten) sind für die konsequente Behandlung der allergischen Rhinokonjunktivitis ungeeignet, da sie eine Rhinitis medikamentosa induzieren können und gegen Juckreiz, Rhinorrhoe und Niesen unwirksam sind. Kurzfristig bringen sie rasch Erleichterung, doch auch bei kurzfristiger Anwendung lösen sie einen „Reboundeffekt“ aus, der etwa 3 Stunden nach der Applikation eine lokale Hyperämie verursacht und somit die primären Symptome wieder verstärkt. Deshalb und wegen der Gefahr des Abusus bei Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis sollten sie besser nicht verordnet werden. Das gilt auch für Kombinationspräparate, Sprays oder Tropfen mit Vasokonstriktor und Antihistamin.

Orale Vasokonstriktoren

Orale Vasokonstriktoren (Pseudoephedrin) verursachen keinen „Reboundeffekt“ und führen selten zur Abhängigkeit. Ihre kurzfristige Anwendung in Kombinationspräparaten mit Antihistaminen wäre daher durchaus zu favorisieren. Gegen eine breite und unkontrollierte Anwendung sprechen aber häufig auftretende systemische Nebenwirkungen wie zum Beispiel Unruhe oder Schlaflosigkeit.

Es liegen auch eine Reihe von Kontraindikationen gegen den Einsatz von oralen Vasokonstriktoren vor.

Zur Person
Univ. Prof. Dr. Friedrich Horak
Universitätsklinik für HNO-Krankheiten
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/405 10 77
E-Mail:
Tabelle 1 Verschiedene Angriffspunkte der antiallergischen Therapie
Möglichkeiten konservativer Therapie
Antihistaminika lokal und systemisch
Steroide lokal
Leukotrienantagonisten systemisch
Cromone lokal
Vasokonstriktoren lokal und systemisch
Ausschlaggebend sind die pharmakokinetischen Eigenschaften des Wirkstoffs wie:
  • Rezeptoraffinität (Bestreben des Wirkstoffs eine Verbindung mit dem Rezeptor einzugehen, je kleiner der Wert desto höher die Affinität)
  • Selektivität (möglichst ausschließliche Bindung an Histaminrezeptoren)
  • Plasma-Halbwertszeit (Zeit in der die Hälfte des Wirkstoffs eliminiert wird)
  • Verteilungsvolumen (Volumen in dem sich der Wirkstoff im Körper verteilt)
  • Rezeptorokkupanz (errechneter Wert in % der besetzten Histaminrezeptoren)
Tabelle 2 Pharmakokinetische Eigenschaften der verschiedenen Wirkstoffe entscheiden über Wirkdauer und Nebenwirkungen der eingesetzten Antihistaminika

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