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Abb. 1: Schnarch Score (SS) vor/nach UPPP, n = 116

Abb. 2: Genioglossal Advancement: Fensterung der Mandibula mit anterior-Positionierung des Ansatzes des M. genioglossus

 
HNO 2. September 2009

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Schlafchirurgische Verfahren und deren Ergebnisse

Folgende Krankheitsbilder werden unter dem Begriff schlafbezogener Atmungsstörungen zusammengefasst: das primäre Schnarchen ohne Atempausen oder Sauerstoffentsättigungen, das harmlos ist, jedoch unter dem Begriff sozial intolerables Schnarchen, für den einzelnen Patienten durchaus ein therapiebedürftiges Problem darstellen kann. Das OSAS (obstruktives Schlaf-Apnoe Syndrom) ist charakterisiert durch nächtlichen Atempausen, Sauerstoffentsättigungen und Tagesmüdigkeit. Etwa 5 % der Bevölkerung leiden an OSAS (Young et al.), wobei die Prävalenz mit höherem Alter zunimmt. Dabei kann es sich um ein schweres Krankheitsbild, das mit erhöhtem Risiko für arteriellen Hypertonus, Herzinfarkt und Insult einhergeht (Bonsignore, Hung, Valham) handeln. Neben organischen Folgeerkrankungen führt die teils schwere Tagesmüdigkeit zu Verkehrs- und Arbeitsunfällen, kann die Lebensqualität massiv einschränken und Berufsunfähigkeit, zum Beispiel bei Berufskraftfahrern zur Folge haben. Eine Übergangsform ist das Schnarchen mit Obstruktion oder Upper Airway Resistance Syndrome, das mit erhöhter nächtlicher Atemanstrengung, Weckreaktionen und daraus resultierender Tagesmüdigkeit einhergeht.

Entstehung und Therapie des OSAS

Prädisponierende Faktoren für jede Form der schlafbezogenen Atmungsstörung sind Adipositas, behinderte Nasenatmung, Retrognathie, Nikotinabusus und abendlicher Alkoholkonsum. Die Diagnose wird über Erhebung der Tagesmüdigkeit (Eppworth sleepiness scale), Fremdanamnese (beobachtete Atempausen, Schnarchen) und Schlafmonitoring entweder ambulant oder in einem Schlaflabor gestellt. Bis vor einigen Jahren galt bei Vorliegen eines OSAS die nächtliche unterstützende Heimbeatmung – CPAP-Therapie (Continous Positive Airway Pressure) – als einziger „Gold Standard“ der Therapie. Chirurgische Verfahren zur Beseitigung nächtlicher Obstruktion der oberen Atemwege gewinnen zunehmend an Bedeutung. Ergebnisse werden anhand einer prospektiven, konsekutiven Fallstudie der Abteilung für Allgemeine HNO, Medizinische Universität Graz, diskutiert.

Methoden der Studie

Daten von 238 Patienten, die sich an der Abteilung für Allgemeine HNO der Medizinische Universität Graz einer Operation wegen Schnarchens oder OSAS unterzogen, wurden prospektiv erfasst, von 172 Patienten liegen bisher Ergebnisse vor. Prä-und postoperativ wurden subjektive Schnarch Scores, der Eppworth Sleepiness Scale und ein ambulantes oder stationäres Schlafmonitoring erhoben.

Ergebnisse

UPPP (Uvulo-Palato-Pharyngoplastik) (n = 116): vollständige postoperative Daten n = 99 (mit TE n = 66/ ohne TE n = 50): im postoperativen Schnarch Score (Tab. 1) kein störendes Schnarchen in 61,6 %, vermindertes Schnarchen in 19,2 %, unverändertes Schnarchen in 19,2 % (Abb. 1). Ein präoperativ pathologischer AHI > 10 (n = 43) konnte bei 76,7 % der Patienten (n = 34) postoperativ reduziert werden. Nach den strengen Richtlinien von Sher (postoperativer AHI um die Hälfte reduziert und < 10) wurden 44,2 % der Patienten erfolgreich behandelt. Ein postoperativ unveränderter oder höherer AHI wurde bei 23,3 % (n = 10) gefunden.

RF (submuköse Radiofrequenztherapie des weichen Gaumens, ohne Kürzung der Uvula) Therapie (n = 89): komplette postoperative Daten n = 53. Im postoperativen Schnarch Score kein störendes Schnarchen 37,7 %, vermindertes Schnarchen in 15,1 %, unverändertes Schnarchen in 47,2 %.

UPPP + RF Zungengrund/Gaumen (n = 17, bisher ausgewertet n = 11): postoperativ kein störendes Schnarchen 72,7 %, unverändert 9,3 %, Zunahme 18 %.

RF Zungengrund (n = 8): bisher lediglich 3 nachuntersucht, davon 2 frei von Schnarchen, 1 verbessert.

Genioglossal advancement/ hyoid suspension (Abb. 2) (n = 8): prä-postoperativer AHI siehe Tabelle 2.

Diskussion

Die chirurgische Therapie des Schnarchens und OSAS wurde in früheren Jahren von nicht HNO-Fachgruppen oftmals abgelehnt, wobei diese ablehnende Haltung teils durch fehlende Dokumentation und Patientenselektion berechtigt war. Eine Vielzahl von Publikationen belegte zwischenzeitlich eine mögliche Wirksamkeit chirurgischer Verfahren. Folgende Erfolgsraten verschiedener Techniken wurden publiziert: Radiofrequenztherapie des weichen Gaumens bei primärem Schnarchen 37,7–66,7% (Boudewyns 2000, Hukins C 2000, Sher A 2001, Blumen MB 2002, Hofmann T 2009), nur eine Studie zeigte eine signifikante Besserung des AHI bei OSAS (Blumen MB 2002). Verbesserte Ergebnisse brachten erweiterte Techniken wie CAUP (Tvinnereim 2007) und kombinierte Techniken wie RF+ UPPP (Powell 2003, Maurer 2008) oder RF des Gaumens + des Zungengrundes (Friedman 2008). Die Erfolgsraten nach UPPP für Schnarchen liegen bei 43,1–83,9% (Osmann 2000, Hörmann 2005, Hofmann T 2009) und für OSAS bei 44,2–51% (Walker-Engström 2000, Hörmann 2005, Hofmann T 2009). Verfahren zur Stabilisierung des Zungengrundes wie Genioglossal advancement erreichen Erfolgsraten von 61–86% (Powell 1993, Hendler 2001) oder maxillo-mandibular advcancement bis 90% (Li, Powell 2000). Einzelne Verfahren zu diskutieren, übersteigt den Rahmen dieser Publikation.

Erfolgsraten versus Compliance

Die Erfolgsraten der Schlafchirurgie sind zugegebenermaßen nicht so hoch, wie es zu wünschen wäre, sind aber im Vergleich zur Langzeit-Compliance der CPAP-Therapie zu sehen, die 60 % beträgt. Insbesondere jüngere Patienten stehen einer lebenslangen nächtlichen Heimbeatmung kritisch gegenüber. Zur Verbesserung der Ergebnisse sollte in Zukunft die Medikamenten-induzierte Schlafendoskopie oder der Apnoegraph beitragen, um den Ort der Obstruktion festzustellen und danach das chirurgische Verfahren auszuwählen.

 

Chirurgische Maßnahmen bei schlafbezogenen Atemstörungen und deren mögliche Erfolgsaussichten sind heute gut dokumentiert. Patienten sind über die Möglichkeit dieser Therapie Option aufzuklären, da damit eventuell eine lebenslange CPAP Therapie vermieden werden kann!

Zur Person
Ao. Univ.-Prof. Dr. Thiemo Hofmann
Ambulatorium für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
Steiermärkische Gebietskrankenkasse
Friedrichgasse 18
8010 Graz
Fax: ++43/316/8035-5747
E-Mail:
Tabelle 1 Grazer Schnarch Score
Grad 0Grad 1Grad 2Grad 3
Kein Schnarchen Gelegentliches, nicht störendes Schnarchen Regelmäßiges, Bettpartner störendes Schnarchen Regelmäßiges, lautes Schnarchen, Bettpartner verlässt Schlafzimmer
Tabelle 2 Ergebnis nach Genioglossal Advancement bzw. Hyoid Suspension*
Präop. AHI Postop. AHI
61,5 45
32 X
25 13
42 X
22 0
78 30
58 X
*42 6

Thiemo Hofmann und Gerald Wolf, Graz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 9/2009

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