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HNO 10. Oktober 2008

Septumkorrektur zwischen Ideal und Realität

Seit über 100 Jahren gibt es die scheinbar triviale operative Korrektur der Nasenscheidewand zur Verbesserung der Nasenatmung und dennoch finden sich bis heute regelmäßig Publikationen zu Indikationen und technischem Vorgehen. Auch die Wirksamkeit, ob objektiv oder subjektiv „gemessen“, wird zum Teil kontrovers beurteilt. Es stellt sich daher die Frage, ob und wie sich diese Widersprüchlichkeiten erklären lassen und welche richtigen Konsequenzen daraus zu ziehen sind.

Abweichungen der Nasenscheidewand von der Mittellinie führen in Abhängigkeit von Ausmaß und Lokalisation zu dem Symptom einer behinderten Nasenatmung. Den geringsten Querschnitt haben die Nasenwege im Bereich des Naseneinganges zwischen Nasenloch und Nasenklappenregion. Hier genügen Veränderungen im Millimeterbereich, um eine Störung hervorzurufen, während ein großer Vomersporn oft keine Probleme verursacht.

 Abbildung 1
Abbildung 1: Das Septum hält Nasenspitze, Nasenflügel und Nasensteg unter Spannung (links im Bild). Bei Stützverlust entsteht eine komplexe Nasenbasisdeformität: Nasenspitze sinkt ab und wird runder, Nasenbasis verbreitert, Nasenlöcher gerundet, Columella verkürzt, retrahiert und an der Basis verbreitert (rechts im Bild).

Komplexe Strukturen

Es ist also vor allem der knorpelige Bereich der Nasenscheidewand mit seiner Verankerung an der Prämaxilla, der bei einer Nasenscheidewandoperation gerade zu stellen ist. Dieser mobile Teil der Nase ist wiederum komplex in die umgebenden Strukturen von Knochen und Weichteilen eingepasst, welche stets bei Planung und Durchführung einer Operation berücksichtigt werden müssen. Das gesamte System steht unter einer Spannung, die von der knorpeligen Nasenscheidewand getragen wird. Operationen können die Stabilität des Knorpels so schwächen, dass seine Stützfunktion nicht mehr ausreicht und es zu typischen Deformitäten der Nasenbasis kommt (siehe Abbildung 1). Das Ziel jeder Art von Nasenscheidewandoperation sollte daher sein, den Bereich zwischen Nasenbeinen, Prämaxilla und Nasenspitze durch ein Knorpelareal zu stützen, das ausreichend groß und stabil sowie knöchern verankert ist (Abbildung 2). Die Wege dazu können unterschiedlich sein.
Viele Widersprüche im Hinblick auf Operationstechniken und funktionelle Ergebnisse sind dadurch bedingt, dass oftmals nur pauschal über Septumdeviationen berichtet wird, ohne jedoch Ausmaß und Lokalisation zu berücksichtigen. Es hat daher nicht an Versuchen gefehlt, Klassifikationen für verschiedene Arten von Nasenscheidewandverbiegungen einzuführen. Erinnert sei an die Einteilung der Septumregionen nach Cottle (anatomisch orientiert) und Masing (chirurgisch orientiert). Letztendlich hat sich bis heute keine morphologische Klassifikation in der Routine durchgesetzt. Häufiger werden stattdessen Messungen (Rhinomanometrie, akustische Rhinometrie) zur Indikationsstellung und Ergebnisbeurteilung herangezogen. Weiterhin bleibt in vielen Publikationen unberücksichtigt, dass die Nasenscheidewandverbiegung oft nur ein Mosaikstein in einer komplexen Deformität ist. Beispielhaft seien hier nur die Schiefnase oder die Naseneingangsstenose bei Spannungsnasen genannt. Sehr oft wird auch nur pauschal von Nasenklappenstenose gesprochen, obwohl tatsächlich nicht die Region zwischen Seitenknorpel und Nasenscheidewand, sondern die laterale Wand des Naseneinganges (Vestibulum, Ansaugphänomen) betroffen ist.

Indikation zur Nasenscheidewandkorrektur

Die Indikation dürfte die entscheidende Weichenstellung für eine spätere positive Einschätzung des Operationsergebnisses sein. So verwundert es nicht, wenn die Abtragung eines Vomersporn eine Nasenatmung womöglich nicht wesentlich verbessert und die Operation in einem symptombezogenen Fragebogen keine gute Wertung erhält. Kombinierte Probleme wie bei Schiefnasen oder Spannungsnasen müssen auch durch kombinierte Eingriffe (Septo-Rhinoplastik) gelöst werden. Eine kombinierte Operation ist auch die gleichzeitige Durchführung von Eingriffen an den Nasenmuscheln. Oft wird diese als wichtiger für den postoperativen Erfolg angesehen als die eigentliche Nasenscheidewandkorrektur. Aber auch hier ist die Datenlage nicht klar, da Befürworter von Muscheleingriffen oftmals die Schwere einer Nasenscheidewandverbiegung nicht ausreichend berücksichtigen. So bleibt die Frage oftmals offen, welcher Teil der Operation zum Gelingen oder Nichtgelingen des Eingriffes am meisten beigetragen hat. Prinzipiell wird man davon ausgehen können, dass eine Nasenscheidewandoperation dann am ehesten erfolgreich sein wird, wenn Einengungen im vorderen Bereich vorliegen.

Technik

Oftmals werden die Grundtechniken auf die submuköse Septumresektion nach Killian oder die Septumplastik nach Cottle zurückgeführt. Dies trifft jedoch nur zum Teil zu, denn der eigentliche Unterschied in beiden Techniken liegt nicht in der Korrekturtechnik, sondern im Zugang. Bei der Killian-Technik erfolgt dieser über einen Schnitt in der Schleimhaut, der einen Zugang zu den zentralen und posterioren Septumabschnitten ermöglicht. Der Knorpelrahmen unter dem Nasenrücken und am Nasensteg bleibt dabei absichtlich unberührt, um die Stabilität nicht zu gefährden. Septumdeviationen in diesen funktionell sensiblen Septumregionen bleiben entsprechend unkorrigiert. Im Gegensatz dazu erfolgt bei der Cottle-Technik ein Schnitt in der Vestibulumhaut (Hemitransfixion) und der anschließende maxilläre-prämaxilläre Zugang exponiert alle Anteile der Nasenscheidewand. Die eigentliche Korrektur von Formabweichungen ist dann abhängig von der jeweiligen Pathologie. Das prinzipielle Problem liegt in der Schwierigkeit, Knorpel zu formen. Im Endeffekt geht es um die stabile Rekonstruktion und Verankerung eines Knorpelareals, wie in Abbildung 2 angegeben. Hierfür gibt es zwei Möglichkeiten (siehe Grundprinzipien einer stabilen Rekonstruktion).

Höhere Lebensqualität

In aller Regel profitieren Patienten, bei richtiger Indikationsstellung, von einer Nasenscheidewandkorrektur. Vor allem die Auswertung von systembezogenen Fragebögen weisen dieses nach, während Funktionsmessungen meist nur eine geringe Korrelation zeigen. Es gibt jedoch auch Untersuchungen, die etwa die Abhängigkeit des Ergebnisses von der Anwendung von Nasentamponaden aufzeigen. Einerseits wird man desto eher Tamponaden einsetzen, je aufwändiger und damit notwendiger eine Operation ist, andererseits sind es gerade Nasentamponaden, welche die Patienten als besonders unangenehm empfinden. Alternative Techniken wie Septumfolien oder Matratzennähte könnten zumindest die Liegedauer von Nasentamponaden verkürzen.
Es ist aufgrund allgemeiner Erfahrungen und methodischer Untersuchungen sicher, dass eine gut indizierte und mit adäquater Technik durchgeführte Septumplastik unter Berücksichtigung von Begleitdeformitäten der inneren und äußeren Nase nicht nur die Lebensqualität des Patienten entscheidend und dauerhaft verbessert, sondern auch einen günstigen Einfluss auf wesentliche Funktionen der oberen Atemwege wie Erwärmung und Anfeuchtung der Atemluft hat.

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