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Harninkontinenz der Frau

Harninkontinenz, definiert als objektiv nachweisbarer unfreiwilliger Harnverlust, stellt mit 13,1 Prozent Gesamtprävalenz bei der Frau und 7,3 Prozent beim Mann eine der häufigsten Erkrankungen der modernen Gesellschaft dar.

Die populationsbasierte EPIC-Studie aus dem Jahr 2006 zeigt die Häufigkeiten unterschiedlicher Harninkontinenzformen wie folgt: Die Belastungsinkontinenz wird als häufigste mit 8,7 Prozent der Gesamtpopulation angegeben, gefolgt von Drang- und Mischinkontinenz mit jeweils 3,9 und 2,4 Prozent, alle andere Inkontinenzformen kommen bei 2,7 Prozent der Frauen aller Altersgruppen vor.
Die Harnkontinenz der Frau wird durch ein Zusammenspiel zwischen Blase, Urethra und dem umgebenden Gewebeapparat erreicht. Die weibliche Harnröhre ist drei bis vier Zentimeter lang und von primärer Bedeutung für die Erfüllung der Speicherfunktion der Blase. Physiologisch verhindert der intraurethrale Druck die Harnpassage in Ruhe und bei Belastung zu jeder Zeit.
Es wurde eine Reihe von Kontinenzfaktoren beschrieben. Man unterscheidet intrinsische und extrinsische Komponenten. Die Kontinenz wird durch ein Zusammenspiel dieser Komponenten gewährleistet, dabei können einzelne Defizite gegenseitig kompensiert werden.
Zu den intrinsischen zählen intakte anatomische Strukturen der Harnröhre wie die Schleimhaut mit dem submukösen Gefäßpolster und der glatten Muskulatur. Letztere werden vom Hormonstatus, genetischen Faktoren, unterschiedlichen Begleiterkrankungen sowie vorangegangenen Manipulationen beeinflusst. Die extrinsischen Faktoren sind in erster Linie der Aufhängeapparat von Blasenhals und Vagina, das perivesikale Fettgewebe, der intakte Beckenboden, die eine passive Drucktransmission auf die Harnröhre gewährleisten, und die quer gestreifte Sphinkter-Beckenboden-Muskulatur, die sich reflektorisch kontrahiert und zu einem weiteren aktiven intraurethralen Druckaufbau führt.

 Tabelle 1

Belastungsinkontinenz

Belastungsinkontinenz bedeutet einen unwillkürlichen Harnverlust bei intraabdominalem Druckanstieg ohne Detrusorkontraktion und ohne vermehrten Harndrang. Diese Form der Inkontinenz ist durch einen insuffizienten Verschlussmechanismus bedingt. Dabei können einzelne Defekte oder Kombinationen defekter Kontinenzfaktoren eine Belastungsinkontinenz verursachen. Ein defekter Aufhängeapparat von Blasenhals, Harnröhre und Vagina führt zur Situsveränderung durch Hypermobilität und zum Deszensus, wobei sich die passive Drucktransmission reduziert. Eine konstitutionelle Bindegewebsschwäche spielt in der Entstehung dieses Defekts eine maßgebliche Rolle. Zu den funktionellen Ursachen der Belastungsinkontinenz zählen die Harnröhrenhypotonie und die Hyporeaktivität der quer gestreiften Sphinkter-Beckenboden-Muskulatur. Die Ursachen hierfür können reduzierte Innervation und/oder Gefäßversorgung entweder konstitutionell, posttraumatisch oder iatrogen sein.

Dranginkontinenz

Dranginkontinenz bedeutet unwillkürlichen Harnverlust, der von imperativem Harndrang begleitet ist oder dem imperativer Harndrang vorausgeht. Nach der aktuellen Nomenklatur der internationalen Kontinenzgesellschaft ICS unterscheidet man die Detrusorhyperaktivitätsinkontinenz mit Drang sowie die Harnröhrenrelaxierungsinkontinenz mit Drang; die Unterscheidung erfolgt auf der Basis urodynamisch-funktioneller Kriterien. Aus klinisch-ätiologischer Sicht wird auch zwischen idiopathischen und symptomatischen Formen unterschieden. Um die Diagnose der primären Form stellen zu können, müssen Ursachen der sekundären Form wie entzündliche Erkrankungen der Blase unterschiedlicher Genese, Tumoren, Fremdkörper, Östrogenmangel, anatomische Anomalien oder infravesikale Obstruktionen ausgeschlossen werden. Zu den Faktoren, die für Entstehung der idiopathischen Dranginkontinenz als ursächlich vermutet werden, zählen neurogene sowie myogene Faktoren und Alterungsprozesse.
Des Weiteren kann die Detrusorhyperaktivitätsinkontinenz in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Störung in die neurogene und nichtneurogene unterteilt werden. Eine neurogene Form entsteht auf dem Boden einer neurologischen Erkrankung, die Läsion kann zerebral, spinal und subsakral gelegen oder auch auf mehrere Loci verteilt sein. Bei der zentralen/suprapontinen Lokalisation ist die Willkürkontrolle über die Blase eingeschränkt, wodurch eine Detrusorhyperaktivitätsinkontinenz mit imperativem Drang entsteht. Bei spinal liegenden Läsionen sind die spinalen Bahnen unterbrochen und nicht nur die Willkürkontrolle über die Blase defekt, sondern auch der normale Synergismus zwischen Detrusor und Sphinkter fehlt. Somit liegt eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie vor. Die Blasenentleerung erfolgt reflektorisch nach Erreichen einer gewissen Blasenfüllung, meist mit Restharn. Bei den peripheren Läsionen muss es sich um eine komplette Konus-Kauda-Schädigung handeln, damit eine neurogene Belastungsinkontinenz zustande kommt. Bei den kombinierten Läsionen sind Funktionsstörungen mit Detrusorhyperaktivität und Sphinkterhypotonie zu erwarten.

Die Mischinkontinenz

Bei der Mischinkontinenz handelt es sich um unwillkürlichen Harnverlust, der einerseits mit imperativem Harndrang und andererseits bei körperlicher Belastung, Niesen oder Husten auftritt. Die häufigste Form der Mischharninkontinenz ist die Belastungsdranginkontinenz. Es können aber auch weitere Kombinationen vorkommen, etwa eine Belastungs- mit neurogener Detrusorhyperaktivitätsinkontinenz oder eine Harninkontinenz bei chronischer Harnretention. Dabei kann es sich um unterschiedliche Erkrankungen handeln oder eine Konstellation mit unterschiedlichen Defekten, die zu einer Mischinkontinenz führen. Ein klassisches Beispiel einer solchen Entwicklung ist eine Drangsymptomatik mit Belastungsinkontinenz durch die Aktivierung von Dehnungsrezeptoren am Blasenhals und in der proximalen Urethra aufgrund einer durch Genitaldeszensus bedingten Situsveränderung.

Inkontinenz bei chronischer Harnretention

Harninkontinenz bei chronischer Harnretention liegt vor, wenn der intravesikale Druck den der Urethra infolge Überfüllung übersteigt. Die frühere Bezeichnung dieses Zustandsbildes war die Überlaufinkontinenz. Es handelt sich dabei um eine Harnretention bei der mechanischen Obstruktion oder einer Detrusorschwäche, Letztere meist aufgrund neurogener Blasenfunktionsstörungen. Unter den mechanischen Ursachen ist das Quetschhahnphänomen beim erheblichen Genitaldeszensus und einer rotatorischen Zystozele besonders nennenswert, wie auch Urethrastrikturen und Tumore.
Die extraurethrale Harninkontinenz wird als Urinabgang unter Umgehung der Harnröhre definiert. Ätiologisch handelt es sich um angeborene (Harnleitermündungsektopie, Sinus urogenitalis, Blasenextrophie) oder erworbene (iatrogene Harntraktfisteln) Pathologien.

 Tabelle 2

Diagnostik

Die Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz wird als Stufenprogramm, das zunächst nichtinvasive und später invasive Untersuchungen einschließt, durchgeführt. Die Empfehlungen der internationalen Gesellschaft zur Standardisierung der Diagnostik und Therapie bei Harninkontinenz unterscheiden zwischen einer Initialdiagnostik und einer spezialisierten Diagnostik.
Zur Initialdiagnostik gehören eine ausführliche Anamnese, die Erfassung der Lebensqualität sowie eine allgemeine und spezielle Untersuchung (Tabelle 1). Neben der detaillierten Krankengeschichte und Miktionsanamnese sollten auch die Einflussfaktoren auf die Miktion erhoben werden. Eine gezielte Stuhlanamnese kann die Probleme des Vegetativums aufdecken. Menstruationszyklus und Menopausenstatus sind wesentlich bei Klärung des Hormonstatus. Eine Sexual- und Partnerschaftsanamnese kann eine wesentliche Rolle in der Auswahl der Therapiemodalität spielen. Eine bedeutende Rolle spielt heute die Medikamentenanamnese, da eine Vielzahl von Substanzen zu erheblichen Nebenwirkungen im Bereich des Harntraktes führen kann. Häufig ist die einfache Umstellung auf ein anderes Pharmakon bereits eine Behandlung der Inkontinenzsymptomatik. Um das Miktionsverhalten besser quantifizieren zu können, sollte für etwa eine Woche ein Miktionskalender angelegt werden. Patientenaufzeichnungen über Miktionshäufigkeit und Miktionsvolumina, unwillkürliche Harnentleerung sowie die Angabe über die Trinkmenge über jeweils 24 Stunden ermöglichen es, normales Miktionsverhalten, Polydipsie und nervöse Reizblase von neurogenen Blasenentleerungsstörungen wie etwa bei multipler Sklerose zu differenzieren. Gleichzeitig stellt dieser Miktionskalender die Basis für ein Blasentraining bei der Dranginkontinenz dar und erlaubt eine Erfolgskontrolle bei konservativer Therapie.

Die urogynäkologische Untersuchung

Die urogynäkologische Untersuchung berücksichtigt die pathologischen Veränderungen der Beckenbodenanatomie in Ruhe, beim Pressen und Kneifen sowie Atrophie- und Infektionszeichen. Deszensus und Harninkontinenz können kombiniert oder getrennt auftreten. Eine klinische Untersuchung des Blasenverschlussmechanismus sollte durch wiederholtes Husten und Pressen bei gefüllter Blase erfolgen. Bei ausgeprägtem Deszensus sollte der klinische Stresstest nach Reposition des Prolaps und Einlage eines Menstruationstampons wiederholt werden. Eine Vielzahl von vermeintlich einfachen und neuen klinischen Tests wird zur Differenzierung der verschiedenen Formen der Harninkontinenz empfohlen, nicht alle sind von gleichem diagnostischen Wert. Sinnvoll erscheint der Vorlagenwiegetest, der von der International Continence Society definiert wurde. Ziel ist unter standardisierten Belastungsbedingungen die Objektivierung des Urinverlustes. Dieser einstündige Test soll unter imitierten Alltagsbelastungsbedingungen eine Quantifizierung des Urinverlustes ermöglichen, wobei eine Gewichtszunahme von null bis zwei Gramm für den 1-h-Test, eine Zunahme bis zu acht Gramm für den 24-h-Test als unauffällig gilt.
Die Harnuntersuchung ist ein obligater Teil der Initialdiagnostik, bei der Teststreifen eingesetzt werden und der Sedimentstatus erhoben wird sowie im Fall des positiven Befunds einer Kultur auch Abstriche zum Chlamydiennachweis erfolgen sollten. Die Restharnbestimmung erfolgt mittels Einmalkatheter oder Ultraschall. Die Faustregel lautet: Bei Nachweis von Restharn über 100 ml ist eine spezialisierte Diagnostik notwendig. Werden im Rahmen der Basisdiagnostik keine Befunde erhoben, die sofort eine spezialisierte Diagnostik fordern, kann mit einer konservativen Therapie der Inkontinenz begonnen werden.

Spezialisierte Diagnostik

Eine spezialisierte Diagnostik wird bei widersprüchlichen Befunden in der Initialdiagnostik, bei Mischinkontinenzformen, rezidivierenden Harnwegsinfekten, Miktionsstörungen und nach Scheitern einer konservativen Therapie bzw. vor geplanten Inkontinenzoperationen notwendig. Die Vielfalt von Pathologien, die zu einer Inkontinenz führen können, spiegelt sich auch in der Methodik der spezialisierten Diagnostik wider. Anamnese, klinischer Befund und diagnostische Zusatzverfahren erlauben nicht in allen Fällen eine saubere Zuordnung des Beschwerdebildes. Grundsätzlich wäre vor jeder invasiven Therapie eine messtechnische Objektivierung der Diagnose wünschenswert. Nicht zuletzt unter dem gegenwärtigen forensischen Druck ist eine Funktionsdiagnostik bei allen Frauen, bei denen eine Diskrepanz zwischen subjektivem Beschwerdebild und klinischem Befund besteht, bei allen Rezidivinkontinenzen und vor geplanter operativer Therapie zu fordern.
Die im gynäkologischen Bereich am häufigsten verwendete Untersuchung ist die Urodynamik, bestehend aus Uroflowmetrie, Zystometrie und Urethradruckmessung.
Die Uroflowmetrie misst die Miktionsmenge sowie deren Geschwindigkeit und Regelmäßigkeit, wie sie im Rahmen der Miktion die Blase verlässt. Insbesondere Frauen mit Restharn über 50 ml sollten so untersucht werden. Im Rahmen der Deszensusdiagnostik spielt die Uroflowmetrie eine wichtige Rolle.
Die Zystometrie ist die urodynamische Basisuntersuchung, um harninkontinente Frauen insbesondere vor geplanten operativen Eingriffen abzuklären. Die Druckmessung der Harnblase während der Füllungsphase bestimmt die Abhängigkeit des Blaseninnendrucks vom Füllungsvolumen. Neben der Messung der maximalen sowie der effektiven Blasenkapazität und dem ersten Harndrang lassen sich mit der Zystometrie ungehemmte Detrusorkontraktionen nachweisen. Die Dehnbarkeit des Detrusors wird mit dem Detrusorkoeffizienten beschrieben (einem Quotienten aus Füllungsvolumenzunahme und intravesikalem Druckanstieg). Die Zystometrie kann im Stehen, Sitzen oder Liegen bei einer kontinuierlichen Blasenfüllung und mit einer Füllungsgeschwindigkeit von 50 bis 100 ml/min durchgeführt werden. Die Blasendruckmessung sollte erst nach der Restharnbestimmung und bei negativer Urinkultur begonnen werden. Während der Blasenfüllung sollten Provokationstests durchgeführt werden. Intravesikale Druckwellen mit einer Amplitude von mehr als 15 cm H2O werden als Detrusorhyperaktivität bezeichnet. Bei idiopathischen Formen sprechen wir von Instabilität des Detrusors, bei neurogener Ätiologie von zerebral ungehemmten Detrusorkontraktionen oder von einer spinalen Reflexblase mit Detrusor-Spinkter-Dyssynergie. Intraabdominale Druckschwankungen sollten durch eine simultane intrarektale Druckmessung ausgeschlossen sein.
Zur Bestimmung der urethralen Druckverhältnisse wird ein Katheter mit einem Druckabnehmer durch die Harnröhre gezogen und dabei der Druck gemessen. Die urethrale Verschlussfunktion wird durch die Messung des Druckes in Ruhe und unter Stressbedingungen definiert. Im Ruhedruckprofil können der maximale Urethradruck, der maximale Urethraverschlussdruck sowie die funktionelle und totale Urethralänge bestimmt werden. Im Druckprofil können die Transmission und der Depressionsquotient bestimmt werden. Bei Frauen mit einem Subtotalprolaps oder Totalprolaps kann es durch die starke Senkung der vorderen Vaginalwand zu einem Abknicken der Harnröhre kommen, der hohe Verschlussdruckwerte und damit eine falsche Kontinenz ergibt. Dieses Artefakt kann durch Reposition des Deszensus während der Messung behoben werden. Dies ist insbesondere bei bevorstehenden operativen Eingriffen bei Deszensus wichtig.

Bildgebende Verfahren

Das am häufigsten eingesetzte bildgebende Verfahren in der urogynäkologischen Funktionsdiagnostik ist der Ultraschall. Die radiologischen Untersuchungsmethoden wurden durch den Ultraschall etwas in den Hintergrund gedrängt, haben jedoch weiterhin ihre Berechtigung. Mit der Kernspintomographie steht seit einigen Jahren eine Methode zur Verfügung, welche die Darstellung von Weichteilen im Bereich des Beckens ermöglicht. Mit der MRT gelingen in Zweifelsfällen die Identifizierung von Defekten der Beckenbodenmuskulatur und eine exakte Differenzierung zwischen Entero- und Rektozele. Dennoch ist es bislang nur Gegenstand wissenschaftlicher Fragestellungen.

Urethrozystoskopie

Diese Untersuchungsmethode erlaubt eine Beurteilung der Blasen- und Harnröhrenschleimhaut, der Lage und Form der Ureterostien und des Blasenausganges sowie indirekt der Beziehung zu Nachbarorganen oder zu Raumforderungen im kleinen Becken. Indikationen für die Urethrozystoskopie zeigt die Tabelle 2.

Fazit für die Praxis

Basisdiagnostik und differenzierte erweiterte Diagnostik stellen ein Stufenkonzept dar, das es ermöglicht, selektiv und dem jeweiligen Zustandsbild der Patientin entsprechend, weniger invasive Verfahren primär zum Einsatz zu bringen und das diagnostische Konzept auf weitreichendere Techniken insbesondere vor operativen Eingriffen auszuweiten. Die urogynäkologische Funktionsdiagnostik hat in den letzten 20 Jahren eine rasante Weiterentwicklung erfahren, die es erlaubt, Ursachen besser zu erfassen und somit deren Behebung durch eine diagnosegerechte und erfolgreiche Therapie zu erreichen.

 Fakten

Prof. Dr. Heinz Kölbl ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten, Johannes-Gutenberg Universität Mainz.
Dr. Oleg Kheyfets ist an derKlinik und Poliklinik für Urologie, Universität Bonn tätig.

Der Originalartikel erschien ungekürzt in Der Gynäkologe 2007 40; © Springer Medizin Verlag

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