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Aktuelle Strategien in der Schwangerschaftsvorsorge

Durch ständig aktualisierte Maßnahmen im Mutter-Kind-Pass konnte die perinatale Morbidität und Mortalität wesentlich gesenkt werden. Experten sehen dennoch weiterhin dringenden Handlungsbedarf. So soll ein Gestationsdiabetes-Screening bei allen Schwangeren helfen, Risikoschwangerschaften rechtzeitig herauszufiltern.

Das Thema Schwangerschaftsdiabetes wird schon seit einiger Zeit von den Experten der Mutter-Kind-Pass-Kommission schwerpunktmäßig diskutiert. „Immerhin ist mittlerweile ungefähr jede 15. Schwangere davon betroffen“, weiß Prof. Dr. Dagmar Bancher-Todesca, Vorsitzende der Mutter-Kind-Pass-Kommission, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe im Krankenhaus Hietzing. „Man vermutet, dass in Europa ohne entsprechendes Screening weniger als zehn Prozent der Fälle erkannt werden. Heute wissen wir, dass diese Erkrankung in 50 bis 80 Prozent der Fälle fünf bis zehn Jahre später zu einer gestörten Glukosetoleranz oder sogar zu einem manifesten Diabetes mellitus bei der Mutter führt.“
Doch auch für das Kind bedeutet die Erkrankung ein großes Risiko. Die Gefahr liegt hauptsächlich in der Hyperinsulinisierung. „Der Fötus produziert nämlich als Antwort auf die über die Plazenta übertragenen erhöhten Blutzuckerwerte selbst mehr Insulin“, so Bancher-Todesca. „Dadurch wird der Stoffwechsel übermäßig aktiviert, und es kann zur Entstehung von Fettdepots kommen, die einen asymmetrischen Riesenwuchs des Kindes bewirken.“ Weitere mögliche Folgen der erhöhten Insulinproduktion sind Hypoglykämie, Polycythämie oder verstärkte Gelbsucht nach der Geburt – im schlimmsten Fall sogar der intrauterine Fruchttod. Betroffene Kinder haben außerdem ein erhöhtes Risiko, bereits im Schulalter adipös zu werden und an Diabetes zu erkranken.
Für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes sind mehrere Risikofaktoren bekannt – unter anderem Alter über 25 Jahre, Diabetes mellitus in der Familie, Übergewicht und ethnische Zughörigkeit mit erhöhter Diabetesneigung. Allerdings, so Bancher-Todesca, müsste man allein aufgrund der Risikofaktoren 90 Prozent der Schwangeren screenen. Vier Prozent der Gestationsdiabetikerinnen würden dennoch nicht als solche erkannt werden. „Das bedeutet, dass durch ein Risikoscreening die Anzahl der oralen Glukosetoleranztests (oGTTs) nur geringfügig vermindert würde, ein beträchtlicher Prozentsatz der Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes bliebe jedoch unerkannt.“ Um Risikoschwangerschaften gezielt herauszufiltern, müssten daher alle schwangeren Frauen gescreent werden, lautet die Forderung der Mutter-Kind-Pass-Kommission. Nur so könnten Schäden bei Mutter und Kind effizient vermieden werden.
Vonseiten der Mutter-Kind-Pass-Kommission erging daher der einstimmige Beschluss, den oGTT zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche in den Mutter-Kind-Pass aufzunehmen. Bei diesem einfachen Test, den der Internist, Labormediziner, Hausarzt oder auch Gynäkologe durchführen kann, wird nüchtern sowie eine und zwei Stunden nach Verabreichung von 75 Gramm Glukose der Blutzuckerwert bestimmt. Wird die Erkrankung rechtzeitig erkannt und therapiert, besteht für das Kind kein erhöhtes Risiko mehr. „Doch nicht nur dieser Benefit rechtfertigt die Kosten dieses Screenings“, so Bancher-Todesca. Die volksgesundheitliche Bedeutung liege vor allem in Präventiv- und Früherkennungsmaßnahmen bei Glukosetoleranzstörungen. „Es wäre also an der Zeit, dass diese Forderung in die Tat umgesetzt wird.“

Ultraschall optimieren

„Im Zuge der weiterentwickelten Pränataldiagnostik ist auch eine Erweiterung des Mutter-Kind-Passes hinsichtlich der Ultraschalluntersuchungen gefordert“, postuliert die Expertin. Die derzeitige Finanzierung des Ultraschalls im zweiten und dritten Trimenon durch die Sozialversicherung deckt nur den Basisultraschall ab, das ist zwischen der Woche 18 und 22 und ein zweiter Ultraschall zwischen der 30. und 34. Woche. Eine ähnliche Abgeltung, so Bancher–Todesca, sei aber auch für den Basis­ultraschall 1 zwischen 8. und 12. Woche anzustreben.
„Diese Untersuchung ist die Grundlage für alle weiteren“, sagt die Gynäkologin. „Nur innerhalb dieses Zeitfensters ist eine genaue Bestimmung des Geburtsdatums möglich.“ Bei Zwillingsschwangerschaften spielt die Chorionizität für die Prognose der Schwangerschaft eine große Bedeutung, und diese kann ebenfalls nur zwischen der 8. und 12. Woche bestimmt werden. Bancher-Todesca: „Die Betreuung einer eineiigen Zwillingsschwangerschaft erfordert eine engmaschigere Betreuung als die Betreuung einer zweieiigen Zwillingsschwangerschaft, da die Komplikationsrate bei eineiigen Schwangerschaften deutlich erhöht ist.“

Infektionsscreening aufgeschoben

„Die bereits diskutierte Ausweitung des Mutter-Kind-Passes auf Infektionsscreening-Maßnahmen bedarf noch weiterer Studien­ergebnisse“, meint Dr. Renate Fally-Kausek vom Gesundheitsministerium. „Zwar weiß man, dass bakterielle Vaginalinfekte eine häufige Ursache für Frühgeburten darstellen, da sie zu Infektionen des Fetus, vorzeitigen Wehen und letztendlich zum Blasensprung führen können.“ Um einen Beschluss für eine Aufnahme des Infektions-Screenings in den Mutter-Kind-Pass daraus zu formulieren, sei die Evidenzlage aber noch nicht klar genug. Derzeit laufen diesbezüglich prospektive Studien. Um das Screening flächendeckend einsetzen zu können, fehlen jedoch noch Ergebnisse.
Bei all diesen Beschlüssen muss man sich natürlich auch der Frage nach der Kostenübernahme widmen. Ziel der Kommission ist es, bestehende Untersuchungen verstärkt auf ihre medizinische Sinnhaftigkeit zu überprüfen, gleichzeitig Gesundheitsrisiken mit einer langfristigen Auswirkung auf das Kind verstärkt zu hinterfragen und effektive Verbesserungsmaßnahmen daraus abzuleiten. Dazu gehört beispielsweise, dass die Untersuchungsmethoden praktikabel und flächendeckend einsetzbar sind. Denkbar ist aber auch, Untersuchungen, die nachweislich keinen großen Nutzen bringen, aus dem Mutter-Kind-Pass zu streichen. Das sei beispielsweise bei der internistischen Untersuchung im ersten Trimenon der Fall. Der Benefit dieser Untersuchung sei vernachlässigbar.
Bancher-Todesca fordert hingegen die sofortige Aufnahme des Basisultraschalls und oGTTs in den Mutter-Kind-Pass, „da es aus medizinischen Standpunkten nicht vertretbar ist, diese grundlegenden Basisuntersuchungen den Patientinnen aus „Sparmaßnahmen“ vorzuenthalten. Die politische Ebene ist gefordert, unverzüglich zu agieren.

Sigrun Rux, Ärzte Woche 44/2007

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