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Wenn Beckenorgane zu fallen drohen

Verschiedene Ursachen bewirken im Laufe der Zeit eine Schwächung von Bindegewebe, Muskulatur und Bändern des Beckenbodens. Es kommt in weiterer Folge zu einer Organabsenkung, die je nach Ausmaß gravierende Folgen für die Lebensqualität der Betroffenen haben kann. Neben pharmakologischen und operativen Behandlungsmöglichkeiten spielt die Physiotherapie eine zentrale Rolle.

Die Harn- und Stuhlinkontinenz, beides Tabuthemen, werden zumeist durch eine Senkung des Beckenbodens verursacht. Obgleich die Datenlage zu diesem Thema ziemlich spärlich ist, lassen sich Risikofaktoren erheben. Wenig überraschend wirken Parität, genetische Faktoren und schwere körperliche Arbeit prädisponierend. Das Verhältnis betroffener Frauen zu Männern beträgt 9:1 (womit nicht ausgedrückt werden soll, dass Männer nicht hart arbeiten). Unbestritten ist die Häufung von Beckenbodensenkungen in Ländern mit hohem Anteil an landwirtschaftlich Erwerbstätigen. Nach einer Gravidität erleidet jede zweite Frau eine Beckenbodensenkung, davon bekommt jede fünfte Beschwerden und jede neunte wird einer chirurgischen Sanierung zugeführt.
Chronischer Husten oder andauernde Obstipation führen zu einer rezidivierenden Erhöhung des intraabdominellen Druckes und belasten somit den Beckenboden. Weitere Verursacher sind außerdem Aszites und große intraabdominelle Tumore.
Haben sich die Harn- und/oder Stuhlinkontinenz noch nicht eingestellt, berichten die Betroffenen oftmals von einem „Ziehen nach unten“, einem Gefühl, dass „die Organe herausfallen“, oder einer vaginalen Fremdkörperempfindung. Es kann zur Beeinträchtigung beim Geschlechtsverkehr kommen bzw. zu Schmerzen, die sich häufig in den Rücken projizieren.

Starkes Schamgefühl

Da dies für die Patienten in der Regel eine beschämende Situation ist, gilt es natürlich, bei der Anamnese besonderes Feingefühl und Verständnis walten zu lassen. Oft muss das tatsächliche Ausmaß der Beeinträchtigung regelrecht aus den Patienten herausgekitzelt werden. Harn- und Stuhlinkontinenz bewirken bei den Betroffenen eine „Schonhaltung“: Sie betreiben keinen Sport mehr, meiden längere Ausflüge oder andere Aktivitäten, bei denen der Gang zur Toilette ohne die kleinste Verzögerung nicht möglich ist, ziehen sich aus dem Sexualleben zurück und driften so in Richtung soziale Isolation.
Der Verlust bzw. das Nachlassen der stützenden Funktion des Beckenbodens kann sich nun als gynäkologische, proktologische oder urologische bzw. als kombinierte Problematik manifestieren und einen Descensus uteri hervorrufen. Ein Descensus uteri (vier Stadien – siehe Fakten) führt zu Stress-, Urge- und Mischinkontinenzen. Ein probates und vor allem leicht zu handhabendes Mittel, um die Blasen-unterstützende Funktion des inneren Genitals wiederherzustellen, sind Pessare. Nachdem sie, dank der operativen Senkungssanierung, vorübergehend seltener verwendet wurden, feierten sie in letzter Zeit (vor allem im angloamerikanischen Raum) eine Renaissance. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Pessartypen. Zur Behandlung der Inkontinenz haben sich vor allem das Ringpessar oder – bei schwachem M. levator ani – das Würfelpessar bewährt. Bei Frauen, die lediglich beim Sport unter einer Stressinkontinenz leiden, genügt häufig schon ein herkömmliches Hygienetampon.
Die unzureichende Fixation der Scheide kann außerdem zu einem chronischen Schmerzsyndrom des kleinen Beckens führen – ein pathophysiologischer Zusammenhang, der fortwährend übersehen wird.
Das Auseinanderweichen der Beckenbodenmuskulatur kann ein Absinken der gesamten Darmwand bedingen: Der Analkanal wird in weiterer Folge kürzer und weiter, außerdem wird die umgebende Muskulatur atroph, wodurch sich in weiterer Folge ein Rektumprolaps entwickeln kann.

Unbedingt gewissenhafte Anamnese durchführen

Bei der digitalen Untersuchung fällt eine Schwäche des M. sphincter ani auf – dabei prüft man den Druck in Ruhe, bei willkürlicher und reflektorischer Kontraktion (Patient hustet). Objektivieren lassen sich die Befunde mithilfe einer Sphinctermanometrie. Leitsymptome sind Darminkontinenz (Flatulenzen, flüssiger und schließlich auch fester Stuhl) und der schmerzhafte Prolaps, der mit Blut- und Schleimabgängen assoziiert ist. Eine etwas andere Pathophysiologie hat die Intussusception. Dabei sacken die vordere und hintere Darmwand aus, sodass keine vollständige Stuhlentleerung stattfindet. Diese Patienten berichten über frustranes Pressen, das Gefühl, blockiert zu sein, und wirkungslose orale Laxantien. Die Diagnose kann schon durch eine Anamnese gestellt werden. Bei der Proktoskopie fällt darüber hinaus eine gerötete Mucosa auf – eine Defäkographie bestätigt die Verdachtsdiagnose. Cave: In etwa zehn Prozent der Fälle liegt ein sexueller Missbrauch vor.
Schließlich führt eine Beckenbodensenkung auch zu Blasenfunktionsstörungen. Durch die Lockerung verliert die Scheide ihre Hängemattenfunktion und es kommt zu einer Belastungsinkontinenz (eine derartige Inkontinenz ist allerdings auch ohne Absenkung möglich, etwa durch eine Harnröhrenhypotonie). Auch das Syndrom der überaktiven Blase kann entstehen, da die fehlende Unterstützung des Hohlorgans eine vorzeitige Stimulation der Dehnungsrezeptoren provoziert.

Wichtige Aufklärung

Neben pharmakologischen und operativen Ansätzen spielt die Physiotherapie eine zentrale Rolle in der Behandlung der Inkontinenz. Dabei gilt, je früher der Beginn, desto höher die Erfolgschancen. Aber auch Patienten mit einem langen Leidensweg und massiven Befunden profitieren von regelmäßigen Übungen, Elektrostimulation und Biofeedback. Über Wahrnehmungsschulung und isoliertes Beckenbodentraining kann eine Automatisierung erreicht werden. Die Physiotherapie beschränkt sich jedoch nicht nur auf das spezifische Muskeltraining. So erarbeiten die Therapeuten mit den Patienten die Bewusstmachung chronischer Noxen und verbessern den Habitus im Alltag, etwa durch Erlernen von richtigen Techniken zur Stuhlentleerung. Auch bei der Geburtsvorbereitung sollte das Beckenbodentraining einen festen Platz haben. Hebammen und Gynäkologen liefern hier Information und Anleitung.
Der Hausarzt als oftmals erster Ansprechpartner und „medizinischer Begleiter“ sollte jedoch nicht nur korrekt überweisen, sondern seine zentrale Rolle in der Präventivmedizin wahrnehmen und seine Patienten zur Prophylaxe anhalten. Bei rund 800.000 inkontinenzkranken Menschen in Österreich wird klar, wie wichtig effiziente Aufklärungsarbeit ist.

Dr. Claudia Machold, Ärzte Woche 49/2007

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