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Gynäkologie und Geburtshilfe 14. Dezember 2007

Hochdruckgebiet über dickem Bauch

Ein Grund für die ansteigende Zahl von hypertonen Schwangeren scheint darin zu liegen, dass sich die Geburtenrate bei den 35- bis 45-Jährigen immer deutlicher erhöht. Während ein Teil der Patientinnen keiner Behandlung bedarf, entwickeln andere Folgeerkrankungen, die das maternale sowie das fetale Risiko massiv erhöhen.

Bei der Schwangerschaftshypertonie unterscheidet man die essentielle und die sekundäre chronische Hypertonie, die Präeklampsie oder Eklampsie mit oder ohne vorbestehender Hypertonie und die transiente Schwangerschaftshypertonie. Da sich die Krankheitsbilder grundlegend in der Pathophysiologie unterscheiden, sind auch Prognose und Therapie verschieden.
„Ein bis zwei Prozent aller Frauen entwickeln während der Schwangerschaft eine Hypertonie“, erklärt dazu Prof. Dr. Harald Zeisler von der Universitätsklinik für Geburtshilfe und Gynäkologie des AKH Wien. In fünf bis 19 Prozent dieser Fälle entsteht dann die Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung. Dabei muss unterschieden werden, ob eine Hypertonie bereits vor der Schwangerschaft bestand oder ob sie sich neu gebildet hat.
Allerdings wissen die Patientinnen häufig gar nicht, dass schon vor der Schwangerschaft ein erhöhter Blutdruck existierte; dieser wird nicht selten erst durch das Eintreten einer Schwangerschaft entdeckt. Die Gestationshypertonie normalisiert sich unmittelbar nach der Geburt. „Sechs Wochen post partum sollte sich eine Hypertonie wieder normalisiert haben“, so Zeisler. Ist dies nicht der Fall, muss eine präexistente Blutdruckerhöhung angenommen werden. Die Diagnose Hypertonie in der Schwangerschaft bedeutet für die werdende Mutter die Zuweisung zu einem Spezialisten, denn einerseits kann sich eine Gestose mit schwerwiegenden Komplikationen für die Mutter entwickeln, andererseits eine utero-placentare Minderdurchblutung mit der Gefahr einer fetalen Wachstumsretardierung resultieren.

Hämodynamik in der Schwangerschaft

In einer Schwangerschaft kommt es zu einer Zunahme des Blutvolumens um rund 40 Prozent. Die Sensibilität der Renin-Angiotensin-Rezeptoren sinkt, um das mütterliche Kreislaufsystem an die Volumenzunahme anzupassen, der totale periphere Widerstand ebenso. Bei manchen Frauen stellt sich um die Mitte der Schwangerschaft jedoch ein abnorm erhöhter peripherer Widerstand ein, was sich in einem plötzlichen Blutdruckanstieg manifestiert und mit einer Steigerung des Herzminutenvolumens einhergeht. Auf diese Weise wird die utero-placentare Durchblutung gewährleistet, sofern die Hypertonie während der Schwangerschaft stabil und als isoliertes Symptom vorhanden bleibt. Steigt der Gefäßwiderstand aber noch weiter an und bildet sich eine Präeklampsie, so sinkt die Gefäßdurchblutung und die utero-placentare Perfusion, es kommt zu Plazentainsuffizienz und fetaler Wachstumsstörung.
Fünf bis zehn Prozent der Frauen entwickeln auf dem Boden einer Hypertonie eine Präeklampsie, wobei die Ursachen dafür bislang unklar sind. Vermutet wird eine gestörte Balance der vom Gefäßendothel gebildeten vasodilatativen und vasokonstriktorischen Faktoren. Durch die Minderdurchblutung der Plazenta kommt es dann in weiterer Folge zur Ausschüttung von Zytokinen, die in den mütterlichen Kreislauf gelangen und die Hypertonie weiter triggern.

„Risikofrauen“ herausfiltern

„Vor allem Erstgebärende gelten als besonders gefährdet, im Laufe einer Schwangerschaft eine Hypertonie zu entwickeln“, spricht Zeisler aus Erfahrung – die Gefahr besteht ebenso für Frauen über vierzig, Schwangere mit vorbestehendem Diabetes mellitus oder chronischen renalen Erkrankungen. Auch bei Mehrlingsschwangerschaften und dem Antiphospholipid-Syndrom, einer Autoimmunerkrankung, steigt das Risiko massiv. Wenn in einer früheren Schwangerschaft vor der 28. Schwangerschaftswoche eine Präeklampsie eingetreten war, ist die Wahrscheinlichkeit, bei einer Folgeschwangerschaft erneut eine hypertone Komplikation zu haben, signifikant erhöht.
Symptome wie Schwindel und Kopfschmerz bei gleichzeitig bestehendem Blutdruck von über 140/90 und Proteinurie in der Schwangerschaft deuten auf eine Präeklampsie hin. Dabei besteht eine massive Gefährdung der Mutter und des Ungeborenen, da der Übergang in eine manifeste Eklampsie rasch erfolgen kann.
Die Eklampsie geht mit nicht beherrschbar hohen Blutdruckwerten, Kopfschmerzen, Augenflimmern, verschwommenem Sehen, Übelkeit, Erbrechen und tonisch-klonischen Krämpfen einher. Eine intensivmedizinische Betreuung ist unbedingt erforderlich, da Komplikationen wie Nierenversagen und Thrombosen bis hin zu Hirnödem und Plazentainsuffizienz drohen. Magnesium hat neben Antikonvulsiva und Antihypertonika einen fixen Platz in der medikamentösen Therapie (Cochrane Review). Aufgrund des hohen Eiweißverlustes mit dem Harn müssen ausreichend Proteine durch die Nahrung zugeführt werden. Häufige CTG-Kontrollen sind erforderlich, um eine Wachstumsverzögerung des Feten zu erkennen und rechtzeitig intervenieren zu können.
Die Eklampsie betrifft 1 von 2.000 bis 3.500 Schwangere, wobei 80 Prozent davon Erstgebärende sind. Auch bei Mehrlingsschwangerschaften tritt die Eklampsie bis zu sechsmal häufiger auf. Ein ausgezeichneter Indikator für eine sich entwickelnde Präeklampsie ist die Höhe der Harnsäure im Serum.

Diagnostik nicht einfach

„Ein gemessener Blutdruck von 170 systolisch und 110 diastolisch bedarf bereits einer stationären Therapie“, so Zeisler. Die Höhe des Blutdruckes alleine seien für die Diagnose allerdings nicht aussagekräftig genug. Bereits geschehene Schäden an Gefäßen und Organen müssten in die Diagnostik und Therapie mit einbezogen werden.
Prinzipiell gilt: Werden erhöhte Druckwerte gemessen, müssen regelmäßige Blutdruckkontrollen durchgeführt werden, die mithilfe eines Blutdruckpasses festgehalten werden (der Pass kann an der Klinik angefordert werden). Zur Diagnostik sind des Weiteren ein Harnstreifen-Test zum Nachweis einer Proteinurie, ein Ultraschall und eine Doppleruntersuchung erforderlich. Nieren- und Leberparameter, Blutbild, Thrombozyten, Gerinnung und auch Harnsäure sollten ebenso überprüft werden. Verdichten all diese Befunde den Verdacht auf Präeklampsie, sollte die Schwangere aufgeklärt werden. Denn bei Anzeichen einer schweren Präeklampsie ist eine stationäre Aufnahme indiziert.

In Spezialistenhände

Mittel der Wahl bei der medikamentösen Blutdrucksenkung ist immer noch Alpha-Methyldopa. „Leider gibt es in Österreich nicht viele verschiedene Antihypertensiva, die in der Schwangerschaft verwendet werden können“, beklagt Gynäkologe Zeisler. Als Alternative zum Alpha-Methyldopa existiert als intravenöse Therapieform Urapidil, ein Alpha-Blocker. Die schwangere Hochdruckpatientin gehört aber in jedem Fall in die Hände eines Spezialisten, da nicht nur das maternale, sondern auch das fetale Risiko stark erhöht ist. „Schwangere mit Druckwerten von 170/90 und mehr bedürfen immer einer stationären Therapie“, fordert Zeisler. Lediglich Schwangere mit bedeutend niedrigeren Druckwerten und keinen Zusatzkomplikationen können, sofern die Compliance stimmt, ambulant behandelt werden.

Maierhofer, Ärzte Woche

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