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Allgemeinmedizin 20. Juni 2007

Wie sinnvoll ist die HPV-Impfung?

Viele Gesundheitspolitiker plädieren derzeit für die Kassen-Finanzierung der HPV-Impfung. Es gibt jedoch auch Stimmen, die einer langsameren und differenzierten Vorgangsweise den Vorzug geben.

Kaum ein Tag, an dem nicht irgendein Landesgesundheitspolitiker zu Gebärmutterhalskrebs bzw. zu HPV Stellung bezieht – gefordert wird oft eine Finanzierung durch die öffentliche Hand. Aber auch in vielen Medien wird die neue Impfung intensiv befürwortet.
Laut der „Österreichischen Initiative gegen Gebärmutterhalskrebs“ erkranken jährlich 550 Frauen an dieser Krankheit. Auslöser seien in den meisten Fällen die Humane Papillomviren (HPV). Die derzeit auf dem Markt befindliche Impfung würde gegen die HPV 16 sowie 18 wirken und damit in 70 Prozent der Fälle einen Schutz bieten. Das Grazer Frauengesundheitszentrum weist in einem Fact­sheet (zu finden unter www.fgz.co.at) zur Impfung allerdings darauf hin, dass Gebärmutterhalskrebs mit 3,3 Prozent an zehnter Stelle der Häufigkeit von Krebserkrankungen in Österreich steht. „Viel häufiger ist etwa das kolorektale Karzinom“, ergänzt Dr. Arthur Wechselberger, Präsident der Tiroler Ärztekammer. Das Frauengesundheitszentrum verweist zudem darauf, „dass bei 80 Prozent der Frauen die Infektion unauffällig bleibt – von 60 Frauen haben 59 diese nach einem Jahr besiegt. Problematisch können lang anhaltende Infektionen sein, die aber durch PAP-Abstriche gut erkennbar sind.“

Falsche Sicherheit

Wechselberger stört, dass „das Thema viel zu undifferenziert behandelt wird. Es wird teils sehr stark der Eindruck vermittelt, diese Impfung würde alle Frauen langfristig vor Gebärmutterhalskrebs schützen.“ Seit Mai wird die Impfung etwa in allen nieder­österreichischen Landeskliniken angeboten – eine Aktion, die aufgrund der fehlenden Basisversorgung und des nötigen Kontakts zum behandelnden Arzt auf scharfe Kritik der niedergelassenen Ärzte stieß. Zielgruppe sind aber hier Frauen bis 26, bei vielen von diesen ist aber sehr wahrscheinlich, dass eine Infektion bereits erfolgt ist. Aktuelle Studien weisen darauf hin, dass die Impfung dann eine nur sehr eingeschränkte oder überhaupt keine Schutzwirkung hat. „Frauen werden durch die Medienmeldungen fälschlicherweise in Sicherheit gewiegt. Schon jetzt wird die Vorsorgeuntersuchung schlecht angenommen – aber die Impfung kann diese auf keinen Fall ersetzen“, betont Wechselberger.
„Nach vorliegenden Untersuchungen ist die HPV-Impfung eine gute Möglichkeit, eine von mehreren, für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs verantwortlichen Ursachen zu bekämpfen“, meint Gesundheitsministerin Dr. Andrea Kdolsky. Die Impfung würde aber viel zu stark als „Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs“ promotet. Die Aufnahme der HPV-Impfung in das österreichische Impfkonzept würde die Gefahr bergen, dass Frauen die jährliche Vorsorgeuntersuchung nicht mehr in Anspruch nehmen und so die Zahl der Gebärmutterhalskrebs-Fälle steigt, statt abzunehmen. „Wenn Frauen an Gebärmutterhalskrebs sterben, dann vor allem dann, weil sie den jährlichen PAP-Abstrich im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung nicht gemacht haben – nur ein Drittel der über 20-jährigen macht diese Untersuchung jährlich“, so Kdolsky weiter.
Wechselberger und Kdolsky sind sich einig, dass wirkliche Langzeitstudien über die gewünschte Wirkung der Impfung – also die Verhinderung von Gebärmutterhalskrebs – fehlen. Seit der Zulassung in den USA sind alleine dort über 1.600 Berichte zu unerwünschten Nebenwirkungen eingegangen. „Solche Meldungen verunsichern und könnten die Aufklärungsarbeit zunichte machen. Diese Zahlen müssen differenziert betrachtet werden“, fordert Prof. Dr. Paul Sevelda, Präsident der Österreichischen Krebshilfe und Mitglied des medizinischen Beirates der Initiative gegen Gebärmutterhalskrebs.

Teil des Impfprogramms

„Die HPV-Impfung ist eine der sichersten Impfungen unserer Zeit“, so Sevelda. Sie müsste umgehend ein Teil des Kinderimpfschutzprogramms werden. Es sei keine Rede davon, dass die Impfung die Vorsorgeuntersuchung oder Krebspräventionsprogramme ersetzen soll.
„Für eine präventive Impfung wie jene gegen HPV kann es keine Langzeitergebnisse geben, da ja der Zeitvorlauf für den Gebärmutterhalskrebs oft bis zu zehn Jahre beträgt“, so Sevelda. Daher wurde die Krebsvorstufe als primäres Studienziel gewählt und „hier sind die Ergebnisse eindeutig. Das Hinauszögern der Impfung bedeutet jeden Tag etwa 100 neu infizierte Jugendliche. Mit Langzeitstudie kann nur gemeint sein, dass auch die weiteren Studienergebnisse beobachtet werden in Bezug auf die Wirksamkeit der Impfung, auf die Dauer des Impfschutzes und auf allfällige Nebenwirkungen.“ Im Pharmakovigilanzverfahren würde dies alles erfasst. „Wird die Kos­teneffektivität von Kampagnen der Kosten-Nutzen-Rechnung der HPV-Impfung gegenüberstellt, dann wird erkennbar, dass diese Maßnahme höchst kosteneffektiv ist, viel effektiver als das Mammographiescreening, viel effektiver als alle anderen Impfungen, die derzeit durchgeführt werden.“
„Die HPV-Impfung würde die Kosten für die Impfvorsorge massiv erhöhen“, ergänzt Kdolsky. Allein mit der Erweiterung des Impfkonzeptes für das Jahr 2007 um Rotaviren und Pneumokokken steigen die Kosten um über 22 Millionen Euro. Die Durchimpfung eines einzigen Geburtsjahrganges gegen HPV würde noch einmal über 25,5 Millionen kosten, obwohl bei der Kalkulation von einem Preis pro Dosis von nur 108 Euro – statt dem regulären Apothekenabgabepreis von 208 Euro – ausgegangen wurde.

Langfristige Strategie

„Das Problem ist auch, dass bei der Umsetzung ein viel zu schnelles Tempo angeschlagen wird, wofür es eigentlich keinerlei Veranlassung gibt“, meint auch Wechselberger. Es müsse genau geprüft werden, welche Zielgruppe für die HPV-Impfung überhaupt tatsächlich sinnvoll ist, ob der Impfstoff den gewünschten Effekt bringt und ob und wann eine Auffrischungsimpfung nötig ist. Primäre Zielgruppe einer HPV-Impfung wären aus seiner Sicht die elf- und zwölfjährigen Mädchen, „gleichzeitig die Burschen durchzuimpfen ist sowohl aus epidemiologischer als auch ökonomischer Sicht sehr fragwürdig. Denn wenn Frauen bereits durch eine Impfung zumindest teilweise geschützt sind, was soll diese dann bei Burschen noch bewirken?“ Es müsste – auf der Basis noch zu erfolgender Langzeitstudien – eine langfristige Strategie gegen Gebärmutterhalskrebs erarbeitet werden, bei der eine Impfung durchaus einer von mehreren Bausteinen sein kann, „genauso wichtig ist aber schon jetzt die massive Förderung der Vorsorgeuntersuchung, gerade bei jungen Mädchen.“
„Wie das weitere Vorgehen im Bereich der HPV-Impfung aussieht, wird von derzeit noch nicht vorhandenen Langzeitstudien über die Wirkung der bei der Impfung injizierten Retro-Viren, aber auch von der Bereitschaft der Industrie zur Kostenreduktion abhängen“, betont Kdolsky. Weiters bräuchte es auch Verhandlungen zwischen Bund und Ländern zu den Fragen der Kostenübernahme.

Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche 25/2007

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