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Die Therapie der kleinen Schritte

Neue Substanzen und Therapieregime geben Patientinnen mit Mammakarzinom bessere Überlebenschancen und reduzieren das Risiko für Rezidive. Wachsamkeit auch hinsichtlich der Prävention von negativen Begleitwirkungen mancher der neuen Substanzen ist für das umfassende Krankheitsmanagement wesentlich, um die Lebensqualität der Patientin bestmöglich zu erhalten.

Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit der Hormonrezeptorpositivität. In der Postmenopause haben sich in diesem Fall Aromatasehemmer in der adjuvanten Situation durchgesetzt. Aufgrund reichlicher Studiendaten ist nach zwei bis drei Jahren Tamoxifen die Gabe von Exemes­tan indiziert. Alternativ zu dieser Sequenz können Anastrazol und Letrozol adjuvant für fünf Jahre eingesetzt werden. Letrozol kann auch nach fünf Jahren Vortherapie mit Tamoxifen nachweisbar erfolgreich verabreicht werden. Aromatasehemmer weisen im Gegensatz zu Tamoxifen ein geringeres Risiko von gynäkologischen Beschwerden wie Wechselsymptomen oder Endometriumkarzinomen auf. Darüber hinaus ist die Rate an Thromboembolien vermindert. Jeder Fortschritt bezüglich des Überlebens schließt allerdings auch potenzielle Nachteile ein. Bei den Aromatasehemmern ist dies vor allem das erhöhte Osteoporoserisiko. Daher sollte zu Beginn einer Behandlung unbedingt eine Basis-Knochendichtemessung durchgeführt werden, die zu jährlichen Kontrollen wiederholt wird. Eine prophylaktische Begleittherapie mit Kalzium und Vitamin D ist routinemäßig nötig.

Prognoseverbesserung durch adjuvante Chemotherapie

Eine adjuvante Chemotherapie verbessert das Überleben um etwa zehn Prozent bei der prämenopausalen Patientin (Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group, EBCTCG 2005). In der Postmenopause stellt sich die Situation anders dar: Eine Verbesserung der Prognose gelingt um drei Prozent. Wird die CMF-Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluorouracil als Referenz genommen, verbessert eine Anthrazyklingabe die Prognose um weitere zwei Prozent und die Anwendung von Taxanen die Prognose um nochmals 2,4 Prozent. Trastuzmab, für ein Jahr verabreicht, führt zu einer Verbesserung des 3-Jahres-Überlebens von 2,7 Prozent. Es sind also viele kleine Therapieschritte nötig, um Fortschritte im Überleben zu erzielen.

Hormonelle Auswirkungen der Therapie

Chemotherapien verursachen in unterschiedlicher Weise eine Amenorrhoe. CMF führt in etwa 60 Prozent zu einer vorübergehenden Amenorrhoe, während dies bei Anthrazyklinen und Taxanen deutlich seltener der Fall ist (ca. 40 Prozent). Unter einer Therapie mit Gonadotropin-Releasing-Hormone (GnRH)-Analoga ist keine Kontrazeption indiziert, während unter Chemotherapie in erster Linie eine Kupferspirale zur Verhütung empfohlen wird. Nach Behandlung mit GnRH-Analoga ist bei Frauen vor dem 40. Lebensjahr nach etwa sechs Monaten mit einem normalisierten Zyklus und potenzieller Konzeptionsfähigkeit zu rechnen.

Den Kinderwusch verschieben

Bei Kinderwunsch sollte mit einer Schwangerschaft möglichst zwei Jahre nach Diagnosestellung eines Mammakarzinoms gewartet werden, da sonst die Prognose der Patientin verschlechtert ist. Ähnlich verhält es sich, wenn bei einer Patientin innerhalb von zwei Jahren nach der letzten Schwangerschaft ein Mammakarzinom diagnostiziert worden ist. Das bedeutet, dass der soliden Information der Patientin insbesondere bei Kinderwunsch besonders Beachtung geschenkt werden sollte. Gegen Wechselbeschwerden haben sich Phytoöstrogene in randomisierten Studien überwiegend als nicht wirksam erwiesen. Sie können proliferative und damit ungünstige Effekte auf das Wachstum des Mammakarzinoms ausüben. Östriol-Vaginalzäpfchen und Vaginalcreme können zur Behandlung der Scheidenatrophie, Harninkontinenz oder von Schmerzen beim Geschlechtsverkehr eingesetzt werden.

Kein erhöhtes Brustkrebsrisiko durch Östriol

Östriol ist nur in geringer Menge systemisch wirksam und nicht mit einem erhöhten Mammakarzinomrisiko verbunden, was in der One-Million-Women-Studie bestätigt wurde (reduziertes relatives Risiko gegenüber Patientinnen ohne vaginale Hormontherapie). Tibolon ist ein Präparat zur Hormonsubstitution. Es reduziert durch die Hemmung der Sulfatase im postmenopausalen Brustgewebe die Umwandlung von Östronsulfat zu Östron. Parallel dazu wird durch die Aktivierung der Sulfotransferase die lokale Umwandlung von Östron in das biologisch inaktive Östronsulfat gefördert. Unter Tibolon zeigte sich in randomisierten Studien keine Zunahme der mammographischen Dichte. Derzeit läuft noch die internationale randomisierte LIBERATE-Studie, bei der 3.148 Patientinnen nach Diagnose und Primärtherapie eines Mammakarzinoms beim Vorliegen belastender Wechselbeschwerden entweder mit Tibolon oder mit Placebo behandelt werden. Diese Studie (Rekrutierungsschluss 2004) soll die Wirksamkeit und onkologische Sicherheit von Tibolon selbst in der Risikogruppe von Brustkrebspatientinnen nachweisen. Bisherige Sicherheitsanalysen waren günstig und die Mitglieder des Sicherheitskomitees haben ein Fortführen der laufenden Studie ohne Änderung empfohlen. Definitive Ergebnisse werden bis Jahresende vorliegen.

Antidepressiva bei Wechselbeschwerden

Venlafaxin, Fluoxetin, Paroxetin oder Gabapentin können bei einem erheblichen Teil der Patientinnen deren belastende Wechselbeschwerden lindern. Allerdings sollte bei deren Anwendung bedacht werden, dass die Sexualität durch Antidepressiva meist ungünstig beeinflusst wird und somit Libidostörungen postmenopausaler Patientinnen keinesfalls mit Antidepressiva beherrscht werden können.

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