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Kaiserschnitt: Die Not entwickelt sich zur Tugend

Der Kaiserschnitt gilt als saubere Lösung, die sich bei Kindern nicht nachteilig auswirkt. Zwar muss die Mutter die wehenlose Entbindung mit einer Narbe begleichen, erspart sich aber dafür Verletzungen des Beckenbodens und später eine mögliche Inkontinenz.

 Baby
Die Rate an elektiven Geburtseinleitungen ist in den letzten Jahren stetig angestiegen. Logistische Gründe und psychosoziale Faktoren sind mittlerweile akzeptierte Gründe.

Foto: Buenos Dias/photos.com

Eine sichere und komplikationsarme Geburt wie auf dem Reißbrett entworfen, verspricht ein geplanter Kaiserschnitt ohne medizinische Notwendigkeit. Bei vielen Frauen steht der Wunsch im Vordergrund, für alle Eventualitäten gewappnet zu sein und mögliche Risiken für das Kind zu minimieren. Als weiteren Beweggrund gibt so manche Mutter an, dem Stress von Wehen und Austreibungsphase entgehen zu wollen. Befürworter des scharfen Messers gehen freilich davon aus, dass es keinerlei nachteilige Folgen für das Kind gibt.
In einer US-Stichprobe von 5,7 Millionen Geburten von 1998 bis 2001 war die Quote neonataler Todesfälle jedoch deutlich erhöht, wenn die Kinder durch Sectio geboren wurden: 1,77 Todesfälle aus 1.000 Lebendgeburten stehen 0,62 bei einer vaginalen Entbindung gegenüber (Birth 2006; doi:10.1111/j.1523-536X.2006.00102.x).
Natürlich ist der Einwurf, dass man die Zahlen differenziert betrachten muss, gerechtfertigt. Schließlich sollte die schlechtere neonatale Prognose von Risikoschwangerschaften, bei denen ein Kaiserschnitt medizinisch indiziert ist, berücksichtigt werden. Daher schlossen die Studienleiter alle Todesfälle infolge kongenitaler Fehlbildungen sowie Neugeborene mit einem Apgar (Punkteschema zur Beurteilung des Neugeborenenzustandes) unter vier aus.
Für das einzelne Kind liege der Unterschied zwar im Promillebereich, resümierte Hauptautorin MacDorman, für Kliniker und gesundheitspolitische Entscheidungsträger seien die Ergebnisse aber ein guter Grund zum Nachdenken. Auch für die ÄRZTE WOCHE, die diesem Thema in dieser Woche ein Pro und Contra widmet.

Pro Sectio

An diesem vorbestimmten Februarmorgen betrat ich mit einem leicht angespannten, aber beruhigtem Bewusstsein das Spital, dass genau heute der große Tag ist, an welchem ich mein Kind zur Welt bringen werde, um es nach sechs Tagen mit meinem Kind wieder zu verlassen. Dazwischen lag mein Wunschkaiserschnitt.
Die Sectio-Rate variiert im internationalen Vergleich. Die niedrigste findet man in den skandinavischen Ländern; Österreich und Deutschland liegen in der Mitte, und nach den USA mit 24 Prozent führt Brasilien die Liste mit einer Sectio-Rate von bis zu 80 Prozent an. Diese Zahlen variieren sehr stark und gehen mit einer gehäuften Anzahl von so genannten geplanten Entbindungen, so genannten elektiven Kaiserschnitten, einher. Die kontroverse Diskussion darüber spaltet Berufsgruppen wie Gynäkologen und Hebammen, aber auch die primär Betroffenen, sprich die potenziellen Mütter.

Hintergründe

Erstmals wurde der Wunsch nach einer geplanten Sectio an britischen Ärztinnen untersucht. Im Jahr 1996 formulierten Geburtshelfer in London ihre Argumente zum Geburtsmodus, wobei sich 31 Prozent für eine elektive Sectio aussprachen. Als Hauptgründe wurden Angst vor Verletzungen des Beckenbodens mit nachfolgender Inkontinenz des Urogenitalsystems, Sorge um eine adäquate Sauerstoffversorgung des Kindes, zeitliche Planbarkeit der Geburt und mögliche negative Auswirkungen auf die Sexualität angegeben.
Wenn eine Frau, aus welchen Gründen auch immer, einen Kaiserschnitt zur Entbindung wünscht, wird sich von ärztlicher Seite niemand dagegen aussprechen. Anders als vor einigen Jahren wird heute die Frau als mündige Patientin behandelt und ihre Entscheidung akzeptiert.
Die primäre Sectio bedeutet die sicherste Methode, ein Kind optimal sauerstoffversorgt zur Welt zu bringen.
Bei einer operativen Entbindung steht dabei immer ein Betreuungsteam mit Kinderarzt zur Verfügung, welches das Kind unmittelbar postoperativ optimal versorgen kann. Bei vaginalen Geburten ist dies nur der Fall, wenn Komplikationen einkalkuliert werden müssen. Die Fortschritte der letzten Jahre in der Operationstechnik und im Bereich der Anästhesie haben die Geburtsvariante Kaiserschnitt zu einer nahezu komplikationsfreien Methode werden lassen.

Weitsichtige Planung

Von unschätzbarem Vorteil bei einer elektiven Sectio ist die exakte zeitliche und örtliche Planbarkeit, die sowohl die Wahl der Entbindungsklinik wie auch den Operateur und Anästhesisten beinhaltet. Die natürliche Geburt ist immer noch ein nicht einzuschätzendes Spontanereignis und an die Cervixreifung gebunden. Diese erfolgt in den meisten Fällen nicht am errechneten Geburtstermin. Dadurch befinden sich die Mutter, wie auch der Vater, in einer Stresssituation, die bei einem genau definierten Geburtstermin vernachlässigbar klein ist.
Der Wunsch nach einer vaginalen Geburt mit der Absicht, diese als ein unvergessliches Geburtserlebnis zu erfahren, mündet aufgrund variabler und später Dezelerationen im CTG (Cardiotokograph) mitunter abrupt in einem für Mutter und Kind riskanten Notkaiserschnitt. Dem oft unvermeidlichen Dammschnitt (Episiotomie) oder dem unkontrollierten Dammriss steht bei der Sectio eine geplante Bauchöffnung mit einem nachfolgenden sauberen Wundschluss unter stressfreien Bedingungen gegenüber. Harn- und Stuhlinkontinenz muss daher bei einem Kaiserschnitt grundsätzlich nicht befürchtet werden.

Schmerz und Mutterglück

Erwartungshaltungen der Familie oder der Gesellschaft beeinflussen Frauen bei der Wahl des Geburtsmodus. So hört man oft, dass nur wer die Schmerzen einer vaginalen Geburt erlebt hat, fähig sei, eine optimale Mutter-Kind-Bindung zu entwickeln. Diese Argumentation hinkt allerdings, denn was eine Mutter-Kind-Bindung schlussendlich wirklich ausmacht, fördert oder behindert, ist wissenschaftlich noch nicht ausreichend untersucht und sicher nicht von einer der Mutter gewünschten Kaiserschnittentbindung abhängig.

Dr. Andrea Maierhofer, sie brachte im Februar einen gesunden Sohn per geplanter Sectio zur Welt.

Contra Sectio

Der bisherige Verlauf der Evolution steht auf der Seite jener Frauen, die sich für den ursprünglichen Weg der Entbindung entscheiden. Denn was die Natur von jeher vorgesehen hat, kann dem Start ins Leben nur förderlich sein, auch wenn das System zugegebenermaßen fehleranfällig ist. Denn letztendlich wird der Zeitpunkt der Spontangeburt vom Kind selbst festgelegt. Die Lungenreife und die kindliche Hypophysentätigkeit sind wichtige Faktoren, die Zervixreifung und optimale Geburtsvorbereitung bedingen. Während des Geburtsvorganges wird durch die Kompression im Geburtskanal auf den kindlichen Brustkorb Fruchtwasser aus der Lunge ausgepresst, was die ersten Atemzüge deutlich erleichtert. Dies sind nur die ersten Argumente, die OA Dr. Anton Horvat, Geburtshelfer und Gynäkologe im Krankenhaus Hietzing, für die Spontangeburt anführt.
Geburtsverletzungen sind Faktoren, vor der sich jede Schwangere fürchtet. Mit 40 zu 100 liegt hier die Spontangeburt klar vorne: Dammverletzungen treten am Beispiel Krankenhaus Hietzing bei gut 40 Prozent der Spontangebärenden auf. Schwerwiegende Geburtsverletzungen kommen mit rund 1,2 Prozent selten vor. Im Gegensatz dazu hat frau nach einer Sectio in jedem Fall mit den Unannehmlichkeiten einer Operationswunde zu kämpfen.

Inkontinenz „gerecht“ verteilt

Zugegebenermaßen ist das Risiko für eine spätere Harninkontinenz bei der vaginalen Entbindung insgesamt höher als nach Sectio, dennoch scheint eine Schwangerschaft unabhängig vom Entbindungsmodus für eine Harninkontinenz zu prädisponieren. So zeigen Daten einer retrospektiven norwegischen Studie (Rortveit et al., N. Engl. J. Med. 2003), dass die Prävalenz für alle Formen der Inkontinenz bei Nullipara bei rund zehn Prozent, bei Zustand nach Sectio bei 16 Prozent und bei Zustand nach Spontangeburt bei 21 Prozent liegt. Stressinkontinenz und Mischformen treten bei Spontangeburten häufiger auf, Drang­inkontinenz kommt hingegen bei Sectio öfter vor.

Einmal Schnitt, immer Schnitt

Nicht außer Acht gelassen werden sollte der Aspekt einer erhöhten Komplikationsrate für eine nachfolgende Schwangerschaft nach einem Kaiserschnitt. Durch narbige Verwachsungen kann es zu Einnistungsbehinderungen und Placentakomplikationen wie Placenta accreta, increta oder praevia kommen. Einer schottischen Studie zufolge (Smith et al., Lancet 2003) verdoppelt sich nach Sectio das Risiko für eine Totgeburt unklarer Ursache (1 pro 421 bei Spontangeburt versus 1: 261 bei Sectio). Durch die Operationsnarbe entsteht außerdem ein Locus minoris resistentiae, der bei einer nachfolgenden Spontangeburt die Gefahr einer Uterusruptur birgt. Einige Gynäkologen neigen daher dazu, Frauen nach einem Kaiserschnitt wieder diesen Entbindungsweg zu empfehlen. Einmal Kaiserschnitt – immer Kaiserschnitt?
Da die Wunschsectio, die in der Regel 14 Tage vor dem errechneten Geburtstermin angesetzt wird, hat der Uterus keine Möglichkeit, sich auf die Geburt vorzubereiten. Die intraoperative Gabe von uteruskontrahierenden Mitteln ist also empfehlenswert. Trotzdem ist die Nachblutungsrate durch die mangelnde Kontraktion höher. Auch die Laktation setzt in der Regel einen Tag später als bei der Spontangeburt ein.
Neben all diesen medizinischen Aspekten soll man zudem auf die psychischen Auswirkungen nicht vergessen, betont Horvat aus langjähriger Erfahrung. Viele Frauen, die eine vaginale Entbindung hinter sich haben, berichten über das befriedigende Gefühl, eine großartige Leistung vollbracht zu haben. Aktiv am Geburtsvorgang mitzuarbeiten, vermittelt ein positiveres Erleben von „Frausein“ als nur passiv beteiligt gewesen zu sein.

Sternzeichen auf Bestellung

„Vom Sicherheitsaspekt her hat man mit der Spontangeburt aber die schlechteren Karten“, meint Horvat, „daher ist es wichtig, bei einer komplikationsbeladenen Spontangeburt rechtzeitig einen Plan B parat zu haben“. Die werdende Mutter muss natürlich über einen allfälligen Notfallplan aufgeklärt werden, denn nichts ist unbefriedigender, als nach stundenlanger Plackerei mit Angst um das Leben des Kindes am OP-Tisch zu landen. Primäre Sectio aus medizinischer Indikation (und sei sie auch noch so nichtig) und Notsectio sind großartige Errungenschaften der Medizin, doch Auswüchse, wie Terminisierung nach Sternzeichenpräferenzen sind keinesfalls wünschenswert und führen in die falsche Richtung.

Dr. Simone Höfler-Speckner, sie will im September ihr Kind per Spontangeburt gebären

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