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HRT: Weiterhin Widersprüchlichkeiten

Die Million Woman Studie hat das Weltbild der Hormonersatztherapie ins Wanken gebracht. Mit einem Schlag standen älteren Erkenntnissen neue, kontroversiell diskutierte Daten gegenüber, die nach wie vor für Verunsicherung bei Patienten und Ärzten sorgen. Die Anwendung der HRT ging schlagartig zurück – möglicherweise zu Unrecht.

Die Zeiten waren stürmisch für die Hormonersatztherapie (HRT). Große, langfristig angelegte Stu­dien haben ungünstige Einflüsse auf das kardiovaskuläre Risiko und Demenzerkrankungen gezeigt. Die neuen Damoklesschwerter haben ein altes ersetzt: Denn die Sorge um ein erhöhtes Brustkrebsrisiko unter HRT konnte von denselben Studien entkräftet werden. „Die Diskrepanz zwischen alten und neuen Daten wirft nicht nur viele Fragen auf, sie verunsichert vor allem auch die Anwender“, strich Prof. Sven Skouby, Präsident der EMAS (European Menopause and Andropause Society) im Rahmen des Menopausekongresses 2005 in Wien hervor und präsentierte verschiedene Erklärungsmodelle. „Alleine die Unterschiede zwischen den einzelnen Stu-dien in Bezug auf Population, HRT-Regime oder Symptomatik können einen Teil der Widersprüche erklären. So wurden früher durchwegs ältere Populationen mit späterem Einstieg in die HRT untersucht. Heute beginnen wir wesentlich früher mit der Hormonsubstitution und sehen von spätem Beginn in der Regel ab.“ Gefäßbiologische Untersuchungen haben die Wirkung von Östrogenen auf Arterienwände von 55-Jährigen jenen bei 70-Jährigen gegenüber gestellt. In der älteren Gruppe sind die arteriosklerotischen Prozesse viel weiter fortgeschritten. „An alten, reifen Plaques haben Östrogene durch die Expression von Matrix-Metalloproteasen ungünstige Effekte gezeigt. Während dies bei den Gefäßwänden jüngerer Frauen folgenlos bleibt, führen die Enzyme bei alten Plaques zu Instabilität und Progression. Der Östrogenmangel bringt somit für die Gefäßwand der alten Frau Vorteile“, erklärte Skouby. „Das Verhältnis von Risiko und Vorteilen ist nach wie vor auf Seiten der HRT. Bei Patientinnen mit Risikofaktoren für Herz- und Kreislauferkrankungen ist jedoch Vorsicht geboten“, ergänzte Prof. David Barlow von der Universität Glasgow. „Der unbestritten positive Einfluss auf die Osteoporose macht eine gezielte Erfassung des Therapiebedarfs erforderlich. Der Zugang dazu erfolgt in Großbritannien nach vorwiegend wirtschaftlichen Kriterien: HRT muss kosteneffizient sein und kommt somit nur bei Frauen mit sehr hohem Frakturrisiko zum Einsatz. Ein Ansatz, der nicht immer die Bedürfnisse der Patientinnen trifft“, kritisierte Barlow. Um klare Richtlinien, wann eine HRT empfohlen wird, ist die EMAS jedoch sehr bemüht. Barlow: „Für Bisphosphonate gibt es beispielsweise festgelegte Empfehlungen, ab welchem Alter und welcher Knochendichte eine Therapie indiziert ist, die dann auch vom Kostenträger übernommen wird.“

Lebensqualität geht vor

„Die Verunsicherung führt mitunter zu großen Belastungen“, illustrierte Prof. Serge Rosenberg von der Freien Universität Brüssel am Beispiel einer Sechzigjährigen, die aus Angst eine bestehende HRT absetzte und seither unter schlimmen Hitzewallungen leidet. „Dabei bleibt die Lebensqualität auf der Strecke. Störungen der Vasomotorik beeinträchtigen das Wohlbefinden der Frauen besonders stark. Eine Metaanalyse zeigte, dass mit Hilfe der HRT die Häufigkeit von Hitzewallungen in 73 Prozent der Fälle gesenkt werden kann; ihre Intensität sogar bei 78 Prozent aller Patienten“, ergänzte Rosenberg.

HRT bei symptomatischen Frauen doch vorteilhafter?

Als wissenschaftlicher Parameter wurde die Lebensqualität im Jahr 1977 eingeführt. Hays et al. stellten 2003 fest, dass eine HRT die Lebensqualität nur tendenziell, nicht aber statistisch signifikant verbessern konnte. „Dabei gilt es jedoch zu beachten, dass nur zwölf Prozent der Studienpopulation symptomatisch und weniger als 20 Prozent in der frühen Menopause waren, wo heute eine HRT begonnen wird. Zudem gab es bei einzelnen Faktoren, wie etwa Schlafstörung oder sexueller Funktion, sehr wohl Verbesserungen“, relativierte Rosenberg. Die HERS Studie (Hlatky et al.; 2003) zeigte, dass das seelische Wohlbefinden, beispielsweise depressive Phasen, bei symptomatischen Frauen unter HRT signifikant verbessert war. Für asymptomatische Frauen wurde eine geringe Reduktion der Lebensqualität ermittelt. „Ein weiterer, wissenschaftlich allerdings schwierig bestimmbarer Punkt ist die Schönheit und die damit verbundene Zufriedenheit mit dem eigenen Äußeren. Schon 1985 wurde eine verbesserte Kollagenbildung in der Haut unter HRT festgestellt“, so Rosenberg. Zusammenfassend erscheint eine HRT bei symptomatischen Frauen in Hinblick auf die Lebensqualität in jedem Fall vorteilhaft.

Link: National Institute for Health and Clinical Excellence: www.nice.org.uk

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 40/2006

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