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Gynäkologie und Geburtshilfe 26. September 2006

Polyzystisches Ovar versus Kinderwunsch

Subkapsuläre Zysten auf den Ovarien aufgrund von endokrinen Störungen zählen zu den wichtigsten Hürden geschlechtsreifer Frauen, ihren Kinderwunsch umzusetzen.

Das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) ist das Syndrom der chronischen hyperandrogenämischen Anovulation, wobei bis zu zehn Prozent aller Frauen im reproduktiven Alter betroffen sind. Es stellt zugleich die häufigste und komplexeste endokrine Störung in dieser Altersgruppe dar. Es gibt mehrere Klassifikationen des PCO-Syndroms. Die in den USA gebräuchlichen beschreiben das Vorhandensein von Menstruationsabnormalitäten und Androgenüberschuss für die Diagnosestellung als essentiell, während die erhöhte LH- zu FSH-Ratio, Insulinresistenz und typische Ultraschallbefunde fakultativ sind. Die europäische Definition wurde im Rahmen eines Konsensusworkshops 2003 erarbeitet und fordert für die Diagnose zwei der folgenden drei Kriterien: seltene Regelblutung (Oligomenorrhoe) oder Anovulation, klinische oder biochemische Zeichen für Hyperandrogenismus und polyzystische Ovarien im Ultraschall. In der Pathogenese des PCOS sind neben Umwelteinflüssen diverse genetische Faktoren involviert. Bei den bisher erforschten verantwortlichen Genen finden sich Störungen im Bereich der Enzyme der Steroidbiosynthese und des Insulinrezeptors. Mit der Identifikation eines Gendefekts im Bereich der Serinproteinkinase ist es erstmals gelungen, eine Störung zu finden, die sowohl für die Hyperandro­genämie als auch für die Hyperinsulinämie verantwortlich ist. „Wir haben in den letzten Jahren an der Wiener Frauenklinik eine signifikante Assoziation von PCOS mit Polymorphismen im Bereich der Matrix Metalloproteinase 1 und dem Interleukin-1-alpha gefunden“, erläutert Dr. Katharina Walch von der Klinischen Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Sterilitätsbehandlung am AKH Wien. Klinisch finden sich neben der Akne und Hirsutismus in bis zu 70 Prozent der Frauen Infertilität oder Subfertilität, was das PCOS zur häufigsten Ursache für Unfruchtbarkeit macht. Weiters leiden die Patientinnen zum Großteil unter dysfunktionellen Blutungen und Zyklusunregelmäßigkeiten. Bei den seltenen eumenorrhoeischen Zyklen sind mehr als drei Viertel anovulatorisch.

Erhöhtes Komorbiditätsrisiko

Sollte es zu einer Schwangerschaft kommen, haben die Frauen ein deutlich erhöhtes Risiko eines Abortes, einer Präeklampsie und eines frühzeitigen Gestationsdiabetes. Walch: „Das Syndrom ist auch mit einer erhöhten Langzeitmorbidität assoziiert. Dabei zeigt sich ein deutlich erhöhtes Risiko für Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, Dyslipidämie und Dysfibrinolyse mit erhöhtem Thromboserisiko. Weiters erkranken Betroffene häufiger an Endometriumkarzinom. Besonders hervorzuheben ist die bis zu fünf Mal so erhöhte Quote an Diabetes mellitus Typ II als Folge der gestörten Glukosetoleranz und Insulinresistenz.“ Therapeutisch steht am Beginn jeder Behandlung von PCOS-Patientinnen mit Kinderwunsch die Modifikation des Lebensstils. Oft kann allein durch die Gewichtsreduktion schon ein Erfolg verzeichnet werden. Anschließend sei die Therapie mit Clomiphen einzuleiten. Spätestens nach drei bis sechs Monaten ohne Eintritt einer Schwangerschaft sollte die Therapie mit Metformin begonnen werden. Studien zeigen nun Vorteile des primären Einsatzes von Metformin bei infertilen, anovulatorischen PCOS-Patientinnen. Es bewirkt eine Verminderung der Glukoneogenese in der Leber und bessere periphere Glukoseutilisierung. Weiters kommt es zu einer verbesserten Insulinbindung an den Rezeptor und einer Stimulation der physiologischen Signaltransduktion, sowie einer Reduktion hypophysärer LH-Sekretion. Im Ovar wirkt Metformin durch die direkte Hemmung der für die Steroidogenese wichtigen Enzyme in den ovariellen Thekazellen. „Klinisch finden wir eine Gewichtsreduktion sowie eine deutliche Erhöhung der Ovulationsrate bei den Patientinnen mit Metformin. Wir wissen: Je ausgeprägter die Insulinresistenz, desto niedriger ist die Rate an Spontanovulationen. Eine prospektiv randomisierte Doppelblindstudie im Vergleich mit Clomiphen zeigte deutlich bessere Ergebnisse mit Metformin. Die übliche Dosierung beträgt dreimal täglich 500 Milligramm nach einer Einschleichphase. Wesentlich ist das Vermeiden von Alkoholkonsum, da dadurch das Risiko für die Entwicklung einer Laktazidose als gefährliche Komplikation zunimmt“, beschreibt Walch die medikamentöse Therapie. Diese Nebenwirkung tritt bei den jungen, relativ gesunden Frauen mit PCOS selten auf, trotzdem ist die Bestimmung der Kreatininclearance vor Therapiebeginn empfehlenswert. Die Therapie schlägt bei etwa 60 Prozent gut an, wobei besonders Frauen mit hohen Insulin- und niedrigen Androgenspiegeln und geringeren Zyklusstörungen profitieren.

Metformin mit besseren Ergebnissen

Als zweite Therapieoption steht die laparoskopische Stichelung des Ovars (LOD) zur Verfügung. Sie hat die Keilexzision des Ovars in der chirurgischen Therapie abgelöst und ist mit weniger Komplikationen behaftet. Die Methode führt zu einer Abnahme des Ovarialvolumens. Drei Viertel der so behandelten Patientinnen beginnen wieder regelmäßig zu menstruieren, haben wieder eine Spontanovulation und werden innerhalb von zwei Jahren schwanger. Die Operation ist besonders für Frauen mit einem BMI kleiner als 35 kg/m2, hohen LH-Spiegeln, niedrigen Androgenspiegeln und einem Kinderwunsch seit weniger als drei Jahren geeignet. Sowohl Metformin als auch die laparoskopische Stichelung sind bei der Behandlung der Akne und des Hirsutismus wenig effektiv. Walch sieht aber beide Verfahren bei infertilen Patientinnen mit PCOS als sehr gut wirksam: „Obwohl eine neue Studie höhere Schwangerschaftsraten und geringere Abortraten in der Metformingruppe zeigte. Erst nach Erfolglosigkeit dieser Maßnahmen sollten Gonadotropine und eine In-vitro-Fertilisation eingesetzt werden. Auch bei der IVF sehen wir unter einer zusätzlichen Metformintherapie höhere Fertilitätsraten und in Folge bei der Schwangerschaft deutlich geringere Komplikationsraten, insbesondere weniger Aborte und Gestationsdiabetes.“ Bisherige Untersuchungen konnten keinen teratogenen Effekt von Metformin nachweisen.

 detail

Auf der ersten Stufe der möglichen Behandlungen steht die Modifikation des Lebenstils.

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