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Gynäkologie und Geburtshilfe 26. September 2006

Davor genau hinhören spart danach viel Kummer

Eine junge Frau entwickelt nach einer Sektio eine kardiale Dekompensation. Untersuchungen offenbaren ein Krankheitsbild, das bis dahin unbekannt war.

Ein Beispiel aus der Praxis zeigt, dass auch harmlose Eingriffe bei nachlässiger Vorbereitung schnell in eine kritische Situation kippen können. Eine vermeintlich gesunde Patientin befindet sich nach einer Sektio plötzlich im akut lebensbedrohenden Zustand. Die 32-Jährige hatte eine erste Schwangerschaft inklusive Sektio problemlos hinter sich gebracht. Im Verlauf der zweiten Schwangerschaft klagte sie jedoch über eine leichte Belastungsdyspnoe, die jedoch als harmlos eingestuft wurde. Auch bei der zweiten Sektio verlief zunächst alles komplikationslos. Kurz nach dem Eingriff kam es aber zu einer starken Dyspnoe mit Blutdruckabfall und Tachykardie. Bei der Lungenauskultation fanden sich feuchte Rasselgeräusche im Sinne eines beginnenden Lungenödems. Auf der Intensivstation wurde die Patientin notfallmäßig mit einem Schleifendiuretikum i. v. und Dobutamin i. v. behandelt. Dabei kam es rasch zur Rekompensation mit einer Stabilisierung des Kreislaufes. Über die Ursache dieses Verlaufs wurde zunächst gerätselt, da angesichts des Alters ein akutes Koronarsyndrom unwahrscheinlich war und während der operativen Entbindung kein übermäßiger Blutverlust eingetreten war.

Farbdoppler zeigt Diagnose

Das EKG gab später eindeutige Hinweise auf eine Linksherzhypertrophie mit Linksherzschädigung. Eine ursächliche hypertensive Herzerkrankung schied jedoch aus, da bei der Patientin niemals zuvor hypertone Blutdruckwerte dokumentiert worden waren. Die Auskultation ergab endlich ein lautes rauhes Systolikum mit punctum maximum über dem zweiten Interkostaraum parasternal mit Ausstrahlung in die Karotiden. Eine Farbdopplerechokardio­grafie ergab einen überraschenden Befund: eine hochgradige, nicht kalzifizierte Aortenklappenstenose mit einem mittleren transvalvulären Druckgradienten von 60 mmHg. Somit bestand die Indikation für einen prothetischen Aortenklappenersatz. Nun drängt sich allerdings die Frage auf, warum die angeborene Aortenstenose nicht früher diagnostiziert wurde. Es ist kaum vorstellbar, dass bei entsprechend sorgfältiger Auskultation das deutliche Herzgeräusch nicht aufgefallen wäre. Man muss daher annehmen, dass die Patientin bisher nie auskultiert wurde – auch nicht im Rahmen der Schwangerschaften und der vorangegangenen Entbindung. Kongenitale Einengungen des linksventrikulären Ausflusstraktes bzw. der Aortenklappen sind selten. Dabei werden verschiedene pathologisch anatomische Erscheinungsformen beschrieben: die unikuspidale, die bikuspidale und die trikuspidale Aortenstenose. Angeborene und erworbene Aortenklappenstenosen unterscheiden sich nicht in Pathophysiologie, Auskultationsbefund und klinischem Verlauf. Beide können lange asymptomatisch bleiben und plötzlich zur kardialen Dekompensation oder auch zu einer malignen Herzrhythmusstörung mit akutem Herztod führen. Auch bei jüngeren Patienten empfiehlt sich daher die routinemäßige Herzauskultation, um angeborene Vitien nicht zu übersehen. Solche können nämlich in besonderen Belastungssituationen wie zum Beispiel einer Entbindung zu einer lebensbedrohlichen hämodynamischen Instabilität führen.

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