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Mammakarzinom: Update Endokrine Therapie

Das östrogenrezeptor-positve Mammakarzinom bietet einen besonderen therapeutischen Angriffspunkt: sein Wachstum steht unter teilweiser Kontrolle des Östrogenrezeptors. Die Blockade des Rezeptors oder als neueres Verfahren die Hemmung der lokalen Umwandlung von Testosteron in Östrogene durch das Enzym Aromatase stellen eine wichtige Säule der gynäkologisch-onkologischen Behandlung dar.

Erste historische Hinweise auf eine Blockade der Östrogenachse finden sich bei irischen Schafzüchtern. Sie beobachteten, dass eine Ovarektomie der Tiere die Laktation beeinflusste. 1896 konnte Dr. George Beatson erstmals eine prämenopausale Frau mit fortgeschrittenem Mammakarzinom durch Ovarektomie therapieren. Die ernüchternde Erkenntnis, dass lediglich ein Drittel der Patientinnen auf diese Behandlung ansprach, folgte bereits vier Jahre später. „Heute nehmen wir an, dass diese Frauen wahrscheinlich östrogenrezeptor-positive Tumoren trugen. Der Östrogenrezeptor wurde 1966 von Jensen und Gorsh entdeckt. Seit damals steht auch ein Nachweisverfahren für rezeptorpositive Tumoren zu Verfügung“ beschrieb Dr. Christian Singer, Klinische Abteilung für Spezielle Gynäkologie, Univ.-Klinik für Frauenheilkunde, Medizinuniversität Wien. Im Rahmen des Menopausekongresses 2005 in Wien gab er einen Überblick über State-of-the-Art Verfahren bei Mammakarzinomen und fasste Entwicklungen und Trends aus über hundert Jahren endokriner Therapie zusammen. Die in den sechziger und frühen siebziger Jahren eingeführten Antiöstrogene, allen voran das bis heute gebräuchliche Tamoxifen, brachten den entscheidenden therapeutischen Durchbruch bei rezeptorpositiven Mammakarzinomen.

Antiöstrogene hemmen die Tumorproliferation

„Tamoxifen bietet eine sehr wirksame Rezidivprophylaxe bei akzeptablem Nebenwirkungsprofil“ beschrieb Singer. Nebenwirkungen wie vor allem die Entstehung von Katarakten hatten den Einsatz älterer Antiöstrogene wie Clomiphen kompliziert. Die endokrine Brustkrebstherapie bringt eine 18-prozentige Rezidivreduktion im ersten Jahr, nach fünf Jahren steigt diese Rate auf 41 Prozent gegenüber rein operativen Verfahren. Ohne Risiken ist sie freilich nicht: Es muss mit einem vierfach häufigeren Auftreten von Endometriumkarzinomen und Thrombosen gerechnet werden.

Aromatasehemmer wirken auf Gewebsniveau

Auch bei der Frau werden erhebliche Mengen männlicher Steroidhormone produziert. Im Hintergrund steht die Bildung von Östrogenen aus Testosteron in Geweben. Diese Reaktion wird durch das Enzym Aromatase ermöglicht. In der endokrinen Therapie des Mammakarzinoms wird die Aromatase zum Angriffspunkt einer neuen Strategie: Spezifische Hemmstoffe, etwa der Prototyp Aminogluthetimid, aber auch moderne Vertreter wie Anastrazole blockieren die lokale Östrogensynthese.

Länger rezidivfreies Intervall

Im direkten Vergleich mit Antiöstrogenen haben sich signifikante Vorteile für Aromatasehemmer als first-line Therapie des östrogenrezeptorpositiven Mammakarzinoms gezeigt. Eine Gegenüberstellung von Mouridsen et al. hat 2003 verdeutlicht, dass bei allen Patientinnengruppen mit einem Aromatasehemmer ein längeres rezidivfreies Intervalls, als mit Tamoxifen erreicht werden konnte. Singer: „Die Rezidivhäufigkeit in den beiden Gruppen geht mit der Zeit wie eine Schere auseinander: „Der Vorteil für Aromatasehemmer nimmt zu, auch wenn die Therapie bereits abgeschlossen ist. Zudem treten gelegentlich Tumoren mit geringer Dichte von Östrogenrezeptoren auf, bei denen Antiöstrogene nicht wirksam sind, Aromatasehemmer hingegen die Proliferation bremsen können.“ Hinsichtlich der Verträglichkeit konnten die Autoren beiden Therapien ein ausgezeichnetes Zeugnis ausstellen: die Nebenwirkungen endokriner Tumortherapien sind ungleich milder, als unter zytostatischer Chemotherapie.

Nebenwirkungen milder Natur

Vor allem mit Hitzegefühl und Gelenksbeschwerden ist bei antiöstrogener Therapie zu rechnen, seltener treten auch vaginale Blutungen auf. Im direkten Vergleich der Nebenwirkungen an über 9.000 Patientinnen zeigte die ATAC Studie einen Vorteil für Aromatasehemmer gegenüber Antiöstrogenen, vor allem hinsichtlich Hitzewallungen, Thromboembolien und vaginaler Blutungen.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 9/2005

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