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Vom heilsamen Schock langsam erholt

Nachdem die Women’s Health Initiative (WHI) für große Verunsicherung unter Ärzten und Patienten gesorgt hat, gilt es nun, die individuelle Hormonersatztherapie weiter voranzutreiben. Auch Phytohormone beginnen, ihren Stellenwert zu festigen.

Seit dem hormonellen Erdbeben, das die Women’s Health Initiative (WHI) und die „One Million Women Study“ verursacht haben, sind nun bereits vier Jahre vergangen. Die ÄRZTE WOCHE erkundigte sich bei Prof. Dr. Markus Metka, Klinische Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Sterilitätsbehandlung, Univ.-Klinik für Frauenheilkunde der Medizinuniversität Wien, über den aktuellen Stand der hormonellen Intervention.

Wie sieht der Status quo bezüglich Hormonersatztherapie aus?

Metka: Wir konnten in der Zwischenzeit die großen und guten Studien, die zur Hormonersatztherapie (HRT) gemacht wurden, kritisch beleuchten. Vor allem die Relevanz der WHI und der „One Million Women Study“ für die hiesigen Verhält-nisse wurde in den letzten Jahren betrachtet. Auch die Ergebnisse der Framingham-Study wurden mit jenen der WHI verglichen. Viele Erkenntnisse, die diese umstrittenen US-amerikanischen Studien gebracht haben, waren für uns nicht neu. In Europa wurde schon länger eine differenziertere HRT praktiziert, eine klare Indikation für den Beginn einer Behandlung musste immer gegeben sein. Dies ist ein bedeutender Unterschied zur angloamerikanischen Herangehensweise. Dem richtigen Timing kommt bei der HRT ein ganz wesentlicher Stellenwert zu. Eine Behandlung soll dann initiiert werden, wenn die Sexualhormone aussetzen und nicht, wenn bereits seit zehn Jahren ein Hormonmangel vorliegt, wie dies bei vielen Patientinnen in den USA und eben auch im Rahmen der WHI-Studie der Fall war.

Waren diese Studienergebnisse also für unsere Praxis nicht relevant?

Metka: Die WHI zeigte das Verschreibungsverhalten in den USA auf. So wurde bei vielen 60-jäh-rigen Patientinnen eine Hormonersatztherapie auch ohne vorliegende Beschwerden begonnen, und zwar im Sinne einer sekundären Herz-Kreislauf-Prophylaxe. Diese Strategie kann nach hinten losgehen, wie uns die Daten auch gezeigt haben. Zwar kann man mit einer Hormongabe sehr wohl eine Herz-Kreislauf-Prophylaxe betreiben, allerdings nur im Sinne einer Primärprävention, wenn die HRT zum Zeitpunkt des Klimakteriums beginnt. Bei Vorliegen atherosklerotischer Plaques können Östro-gene hingegen Metallproteinasen aktivieren, die diese Plaques aus der Verankerung herausheben.

Inwieweit ist es nötig, vor Beginn einer HRT den Gefäßstatus abzuklären?

Metka: Wenn in der sechsten Lebensdekade noch eine HRT angefangen wird, muss sicher eine entspre-chende Abklärung erfolgen. Nach heutigem Stand des Wissens sollte zu diesem Zeitpunkt aber ohnehin keine konventionelle HRT mehr begonnen werden. Generell gilt nach wie vor, dass sich auf hormonellem Weg das kardiovaskuläre Risiko senken lässt, wenn die Hormongabe entsprechend getimt ist. Die atheroprotektive Wirkung ist bei gesunden Personen durchaus zu erzielen. Liegen hingegen bereits Veränderungen des Gefäßsystems vor, so sind die konventionellen Hormone nicht mehr geeignet.

Welche Konsequenzen wurden aus der WHI gezogen?

Metka: Nach dem Schock der WHI-Studie hat man sicher gelernt, die Gestagene sehr kritisch zu betrachten. Schließlich wurde der Gestagen-Arm der Untersuchung abgebrochen, der Östrogen-Arm hingegen weitergeführt. Die Wahl des richtigen Gestagens spielt eine große Rolle. In kritischen Verruf für diese Indikation kamen vor allem die synthetischen Gestagene. Bei uns wird seit längerem den natürlichen Progesteronen der Vorzug gegeben. Gut zu beobachten waren die Absurdität und die Irrationalität der Reaktion auf die Studienergebnisse. So wurde die HRT etwa bei Frauen abgesetzt, die mit 30 Jahren ovarektomiert wurden. Man darf nicht vergessen, dass die Betroffenen früher bereits in der fünften Lebensdekade an Rechtsherzversagen oder Osteoporose erkrankten. Hierfür wurde die HRT ursprünglich entwickelt, hier hat sie einen hohen Stellenwert. Durch die Reduktion auf den Satz: „Hormone sind schlecht“, wurde selbst diesen Patientinnen die Therapie entzogen. Dies kann als schwere Unterlassung gewertet werden.

Welche Kontrollen sind nötig, um auf der sicheren Seite zu sein?

Metka: Erstmals ist hinsichtlich der Dosis entsprechende Zurückhaltung geboten. Wenn eine geringe Dosis ausreicht, um die vegetativen Beschwerden zu mindern, so wird man keine höhere Dosierung verabreichen. Dies klingt zwar logisch, die Praxis sieht aber, wie wir den Studien entnehmen können, anders aus. Die Bestimmung des Hormon-status ist kein Luxus. Die Abklärung, ob eine Frau selbst noch ausreichend Hormone produziert und wie es mit dem Östrogenspiegel aussieht, ist für eine sichere, individualisierte Therapie von großer Relevanz. Gynäkologische Kontrollen, die Untersuchung der Brust und mitunter auch die Er-hebung der genetischen Polymorphismen – hier steht Wien sicher an vorderster Front – machen eine angepasste HRT aus.

Wie lange sollte nach heutigem Wissensstand eine HRT verordnet werden?

Metka: Die Dauer des Klimakteriums kann bei etwa fünf Jahren angesetzt werden. Wenn die Indikationen gegeben sind und kein vorliegender Polymorphismus oder eine entsprechende Anamnese dagegen sprechen, ist in dieser Zeit die klassische HRT nach wie vor Mittel der Wahl. Danach bedarf es einer sehr exakten Abklärung der Notwendigkeit einer hormonellen Therapie. So kann es im höheren Lebens-alter durchaus ausreichen, wenn Sexualhormone lokal verabreicht werden – als Suppositorium oder auch als Augentropfen. Ist das einzige Problem der Frau die Augentrockenheit, so spricht nichts gegen die alleinige topische Behandlung. Hier gibt es eine große Bandbreite.

Welchen Stellenwert haben die Phytohormone?

Metka: Sie stellen eine sehr interessante Alternative dar. In vielen Fällen wurden sie – auch ohne Wissen der Ärzte – von den Patientinnen zusätzlich oder als Alternative genommen, da das Image pflanz-licher Substanzen besser ist. Tatsächlich sind Phytohormone, so wie Isoflavone, faszinierende Substanzen. Sie können nicht nur zur Therapie klimakterischer Beschwerden herangezogen werden, sondern weisen zudem eine Reihe von alterspräventiven Wirkungen auf. Neben antiinflammatorischen Eigenschaften sind sie auch Radikalfänger, selektive Enzymmo-dulatoren und natürliche Sexualrezeptor-Modulatoren.

Für welche Indikation ist der Einsatz der pflanzlichen Hormone geeignet?

Metka: Zum Zeitpunkt der Perimenopause, mit Beginn der starken, vegetativen Beschwerden, kann man mit pflanzlichen Hormonen meist nicht das Auslangen finden. In den ersten zwei bis drei Jahren des Wechsels sind andere Therapien meist effektiver. Die Domäne der Phytohormone liegt eher bei den leichten bis mittelschweren klimakterischen Zuständen; entweder als echte Alternative oder auch als Zusatz zu konventionellen Hormonen. Sie können zudem auch im Rahmen des Anti-Aging eingesetzt werden. Isoflavone oder das Pflanzen­östrogen Resveratrol sind hierfür fantastische Mittel.
Zudem zeichnen sich die Phytohormone durch kardio- und onkoprotektive Eigenschaften aus. Gerade für ältere Frauen in der Postmenopause ist der Einsatz durchaus sinnvoll. Dass die pflanzlichen Hormone zurzeit dermaßen boomen, ist berechtigt.

Gibt es Hinweise auf eine Gefährdung durch den Langzeiteinsatz pflanzlicher Hormone?

Metka: Nur weil es sich um pflanz-liche Produkte handelt, heißt das noch lange nicht, dass die Substanzen prinzipiell unbedenklich sind. Die derzeitige Studienlage attestiert den Pflanzenhormonen allerdings eine ziemlich hohe Sicherheit. Auch liegen rezente Daten zur Unbedenklichkeit hinsichtlich des Brustkrebsrisikos vor. Aktuelle Studien weisen auf einen günstigen Einfluss der Phytohormone auf den Vitamin-D-Stoffwechsel hin, auch die positive Wirkung auf die Knochendichte ist evident. Auf diesem Gebiet werden in den nächsten Jahren sicher noch eine Menge Erkenntnisse zu gewinnen sein.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 9/2005

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