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Aktuelle Therapie des Uterus myomatosus

Das uterine Leiomyom gehört zu den häufigsten benignen Tumoren der Frau. 20 bis 30 Prozent der Frauen im reproduktiven Alter sind betroffen, mit zunehmender Prävalenz gegen Ende der fertilen Lebensphase. Ätiologisch spielen im Rahmen einer multifaktoriellen Pathogenese unter anderem Vererbung und eine hormonelle Dysregulation mit relativem Hyperöstrogenismus eine Rolle.

Häufige Symptome sind Blutungsanomalien, Schmerzen sowie Druck- und Verdrängungserscheinungen. Allerdings sind 50 bis 70 Prozent der betroffenen Frauen asymptomatisch. Eine Indikation zur Therapie besteht nur bei Beschwerden, Komplikationen (zum Beispiel Blutungsanämie, Stieldrehung, Spätaborte) oder bedenklichem Myomwachstum. Das breite Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten erstreckt sich von konservativ-medikamentösen Verfahren über radiologische Prozeduren und Organ erhaltende Operationen bis hin zur Hysterektomie. Die Art des therapeutischen Vorgehens ist insbesondere abhängig von den vorhandenen Beschwerden, dem Alter und Allgemeinzustand der Patientin, der weiteren Familienplanung, der Größe und Lokalisation des Myoms sowie nicht zuletzt den Wünschen der Patientin. Die Vaginalsonographie ist zur genaueren Abklärung von Myomen als bildgebendes Verfahren meist ausreichend. Bei Blutungsanomalien hat vor der Behandlung des Myoms ein Malignomausschluss zu erfolgen.

Medikamentöse Therapie

GnRH-Analoga, vorzugsweise als subkutanes Implantat, sind trotz der hohen Kosten die Medikamente der ersten Wahl. Die Ansprechrate liegt bei 92 Prozent mit einem maximalen Erfolg nach drei Monaten. Die Abnahme der Myomperfusion führt zur Reduktion des Myomvolumens um 30 bis 70 Prozent mit entsprechender Regredienz der Symptome. An Nebenwirkungen sind Hitzewallungen, Libidoverlust, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen und Osteoporose zu beobachten. Nach dem Absetzen dieser Therapie kommt es binnen weniger Monate zu erneutem Myomwachstum. GnRH-Antagonisten bewirken nach den vorliegenden Erkenntnissen eine effektive Myomreduktion. Die Erfahrungen sind aber sehr limitiert, und die Behandlung ist extrem kostenintensiv. Danazol ist in seiner Wirkung den GnRH-Analoga unterlegen und hat bedeutsame androgene Nebenwirkungen. Tamoxifen weist eine unzureichende Wirksamkeit auf. Die klinische Datenlage zu dem Antiprogesteron Mifepriston, selektiven Progesteronrezeptor-Modulatoren, reinen Antiöstrogenen, Aromatasehemmern und selektiven Östrogenrezeptormodulatoren ist unzureichend. Die alleinige medikamentöse Behandlung des Uterus myomatosus stellt somit meist keine sinnvolle Option dar. Die endokrine Therapie ist gegebenenfalls indiziert zur Ergänzung operativer Konzepte sowie unter bestimmten Voraussetzungen in der Perimenopause zur Überbrückung bis zur Postmenopause, in der es üblicherweise zu einer Myominvolution kommt.

Myomembolisation

Das exakte Indikationsspektrum dieser interventionell-radiologischen Therapie ist bislang nicht eindeutig definiert. Größere Solitärmyome bei hohem Operationsrisiko dürften eine ideale Indikation darstellen. Die Embolisation führt zu einer Schrumpfung der Myome um 40 bis 70 Prozent im Verlauf von mehreren Monaten mit deutlicher Verbesserung der Symptome in 75 bis 95 Prozent. Relevante Komplikationen sind selten, die Datenlage bezüglich der Nebenwirkungen ist noch unzureichend. Bekannt ist insbesondere das Auftreten von erheblichen Schmerzen in den ersten zwölf bis 18 Stunden und in geringerem Maße über einen Zeitraum von bis zu drei Wochen. Aufgrund möglicher Störungen der Ovarialfunktion in zwei bis 15 Prozent nach der Embolisation durch Partikelverschleppung in die Arteria ovarica wird die Methode derzeit nur bei abgeschlossener Familienplanung empfohlen.

MRT gelenkter fokussierter Ultraschall

Das nicht-invasive Verfahren beruht auf einer partiellen thermischen Myomdestruktion durch hochenergetischen Ultraschall unter kernspintomographischer Kontrolle. Als Nebenwirkung wird in erster Linie eine erhebliche Erwärmung der Haut beschrieben. Bei zirka 60 Prozent der Patientinnen scheint eine Besserung der Beschwerden erzielt zu werden, die Erfahrungen sind allerdings äußerst begrenzt. Die genaue Zielgruppe dieser momentan experimentellen Therapie muss noch durch Studien definiert werden.

Operative Therapie

Die operative Therapie stellt unverändert die am weitesten verbreitete und meist effektivste Option dar. Neben der Entscheidung zwischen Organ erhaltendem Vorgehen und Hysterektomie muss im Interesse der Patientin aus den jeweils verfügbaren Zugangswegen und Techniken das bestgeeignete Verfahren ausgewählt werden. Als geeignet für eine hysteroskopische Myomresektion werden in erster Linie submuköse Myome mit einem intrakavitären Anteil von mindestens 50 Prozent des Myomvolumens und einem Durchmesser von maximal fünf Zentimetern angesehen. Die Domäne der laparoskopischen Myomektomie sind subseröse und intramurale Myome. Größe, Anzahl, Lokalisation der Myome und insbesondere die Erfahrung des Operateurs sind die Kriterien für die Entscheidung zur Laparoskopie gegenüber der Laparotomie. Bei intramuralen Myomen über acht Zentimetern oder mehr als drei behandlungsbedürftigen Myomen sollte eine Laparotomie in Betracht gezogen werden. Besteht bei abgeschlossener Familienplanung und fehlendem Wunsch nach Organerhalt die Indikation für eine Hysterektomie, sollte diese vorzugsweise vaginal erfolgen. Alternativ stehen die zahlreichen Varianten des laparoskopischen oder abdominalchirurgischen Vorgehens zur Auswahl. Das im Einzelfall am besten geeignete Verfahren sollte unter Berücksichtigung der medizinischen Gegebenheiten individuell im Gespräch mit der Patientin ausgewählt werden.

Prof. Dr. Marc W. Sütterlin, Ärzte Woche 15/2004

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