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Empfehlungen zur Hormontherapie

Studienaussagen über ein erhöhtes Mammakarzinom- und KHK-Risiko unter Hormonersatztherapie (HRT) hatten in den letzten Jahren weit reichende, öffentlich geführte Diskussionen sowie bei vielen Ärzten und betroffenen Frauen Unsicherheit hervorgerufen. Nach den Empfehlungen von Experten hat die HRT jedoch, individuell richtig durchgeführt, nach wie vor ihren fixen Stellenwert in der Behandlung klimakterischer Beschwerden. Vor diesem Hintergrund erscheint es einmal mehr notwendig, aktuelle Empfehlungen übersichtlich darzustellen.

„Die WHI-Studie sowie die ONE-Million-Study zeigten, dass eine kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie ein erhöhtes Mammakarzinomrisiko bewirkt. In der WHI-Studie trat dieses erhöhte Risiko erst nach etwa drei bis vier Jahren auf, in der One-Million-Women-Study bereits nach einem Jahr. Ebenso wurde in beiden Studien bestätigt, dass eine Monotherapie mit Östrogenen das Mammakarzinomrisiko entweder nur geringgradig erhöht (One-Million-Women-Study) oder sogar verringert (Östrogenarm der WHI-Studie). In beiden Studien wurde ein erhöhtes KHK-Risiko und ein erhöhtes Schlaganfallrisiko und Thromboserisiko gefunden“, betonte Prof. Dr. Ernt Kubista, Vorstand der Klinischen Abteilung für Spezielle Gynäkologie der Univ.-Klinik für Frauenheilkunde, AKH Wien im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. Ziel beider Untersuchungen war es, herauszufinden, ob die Verabreichung einer Östrogenmonotherapie oder Östrogen-Gestagen-Therapie über einen längeren Zeitraum zu einer Verbesserung des Überlebens und der Gesundheit bei diesen Frauen führt. „Dies ist nicht der Fall, die prophylaktische Verabreichung von Östrogenen und Gestagenen und Östrogenen allein über einen längeren Zeitraum ist hier sogar als negativ zu bewerten. Es ist daher notwendig – und gerade diese beiden Studien haben hier ein Umdenken in der wissenschaftlichen Gemeinde bewirkt –, dass die Hormontherapie sehr vorsichtig und individuell abgestimmt, nach Erhebung der Risikoparameter und nur bei Vorliegen von klimakterischen Symptomen, angewendet werden soll“, erklärte Kubista. Im weiteren Gespräch nahm der Experte zu konkreten praxisrelevanten Fragen in Bezug auf die Anwendung einer Hormonersatztherapie Stellung.

Bei welchen Beschwerden ist eine Hormonersatztherapie indiziert?

Kubista: Eine Hormontherapie, der Ausdruck „Hormonersatztherapie“ wird jetzt nicht mehr so sehr verwendet, ist dann indiziert, wenn eine Frau über die typischen klimakterischen Beschwerden berichtet und diesen Beschwerden einen Krankheitswert zuordnet. Diese Zuordnung und vor allem die Bewertung der Schwere dieser Beschwerden ist individuell sehr verschieden. Man nimmt an, dass etwa 20 bis 30 Prozent aller Frauen in diese Gruppe mit schweren und mittelschweren Beschwerden fallen. Die Patientin kann also den Therapiewunsch selbst definieren und festlegen, keineswegs soll ihr der Arzt eine Hormontherapie „einreden“.

Was ist vor Beginn einer Hormontherapie zu beachten? Welche Befunde sollten erhoben werden?

Kubista: Vor Beginn einer Hormontherapie ist eine genaue Anamnese bezüglich Risikofaktoren im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems zu erheben bzw. von Thrombosen, Pulmonalembolien und ähnlichem. Wichtig ist auch die Erhebung des Body-Mass-Indexes und die Kontrolle des Blutdruckes. Eine gynäkologische Untersuchung mit Vaginalsonographie ist notwendig sowie eine genaue Erhebung einer eventuellen Blutungsanamnese in der Menopause. Auf jeden Fall muss auch eine Brustuntersuchung und eine Mammographie durchgeführt werden. Eine weiterführende Diagnostik ist bei einer sonst anamnestisch gesunden Frau mit normalem Body-Mass-Index, einem normalen gynäkologischen Befund und einem normalen Befund im Bereich der Brust nicht erforderlich. Genetische Untersuchungen sind kostspielig und geben in der derzeitigen Form bezüglich des Risikos einer Hormontherapie keine konklusiven Schlüsse.

Was sind die Kontraindikationen für den Einsatz einer Hormontherapie?

Kubista: Eine klare Kontraindikation zum Einsatz einer Hormontherapie ist ein Mammakarzinom in der Anamnese. Ebenso Kontraindikationen sind anamnestisch erhebbare Thrombosen und Embolien, ein massiv erhöhter und kaum behandelbarer Blutdruck sowie die Anam­nese eines Herzinfarktes oder einer Angina-Pectoris. Natürlich schließt auch ein apoplektischer Insult eine Hormontherapie von vornherein aus. Eine Hormontherapie sollte daher nur vorwiegend gesunden Frauen angeboten werden, die über schwere und mittelschwere klimakterische Beschwerden berichten.

Zeigt das Alter bei Beginn einer Hormontherapie einen Einfluss auf das KHK- und Mammakarzinomrisiko?

Kubista: Eine Hormontherapie wird in der Regel erst nach dem Einsetzen der Menopause eingesetzt. Selbstverständlich ist das KHK- Risiko altersabhängig, d.h. bei höherem Lebensalter höher. Das Mammakarzinomrisiko ist unabhängig vom Lebensalter. Wichtig ist vor allem die Dauer der Einnahme. Man weiß, dass eine Einnahmedauer von mehr als fünf Jahren und vor allem mehr als zehn Jahren das Mammakarzinomrisiko bei einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie auf das Doppelte erhöhen kann.

In welcher Form und in welcher Dosierung sollte die Hormontherapie erfolgen?

Kubista: Die Applikationsform einer Hormontherapie kann individuell gewählt werden. Es stehen dafür Tabletten, Gels und Pflaster sowie auch die Applikation über die Nasenschleimhaut zur Verfügung. Der transnasale und transdermale Weg umgeht die Leber und ist biologisch günstiger. Die Dosierung sollte so niedrig wie möglich sein, der untere Schwellenwert sollte individuell bei jeder Patientin erarbeitet werden. Depotpräparate, die über einen längeren Zeitraum unkontrolliert einwirken können, sind in der Therapie zu vermeiden, da die Nebenwirkungen nicht steuerbar sind. Jährlich sollte die Notwendigkeit der weiteren Einnahme überprüft und mit dem behandelnden Frauenarzt besprochen werden.

Welche Alternativen gibt es bei Vorliegen von Ausschlusskriterien einer Hormontherapie?

Kubista: Bei Kontraindikationen für eine Hormontherapie gibt es keine ebenso wirksame Alternative. Phytoöstrogene haben bestenfalls eine begleitende Wirksamkeit. Die Phytoöstrogene aus Sojaprodukten und Rotkleepräparaten sollten ebenso bei Frauen nach Brustkrebs nicht zum Einsatz kommen, da sie eine eventuell stimulierende Wirkung ausüben können und die oft begleitende antihormonelle Krebstherapie stören können. Cimicifuga-Präparate haben einen anderen, möglicherweise zentralen Angriffspunkt und sind im Hinblick auf eine Interferenz mit einer Anti­östrogentherapie weniger bedenklich. Trotzdem kann eine Therapie mit Phytoöstrogenen versucht werden, falls die Wirksamkeit nicht gegeben ist, macht es aber keinen Sinn sie über längere Zeit fortzuführen. Gute Erfolge zeigen auch bestimmte Antidepressiva. Eine gesunde Lebensführung mit Verringerung des Alkohol- und Zigarettenkonsums sowie ausreichender körperlicher Betätigung kann ebenfalls dazu beitragen, klimakterische Beschwerden zu verringern. Eine interessante Substanz zur Menopausentherapie ist Tibolon, eine Substanz, die synthetisch hergestellt gewebsspezifische Wirkung hervorruft, die sowohl gestagener Natur als auch östrogener Natur und androgener Natur sind. Die Substanz ist wirksam bei klimakterischen Beschwerden, verbessert die Knochendichte und führt zu keiner Proliferation am Endometrium. Bei Langzeitanwenderinnen kam es zu keiner Erhöhung des Mammakarzinomriskos und auf Grund der androgenen Komponente ist auch eine Wirksamkeit im Bereich der im Klimakterium sehr häufigen Libidostörungen gegeben.

Welche Kontrolluntersuchungen sollten während einer HRT durchgeführt werden?

Kubista: Während einer Hormontherapie sollten regelmäßige gynäkologische Untersuchungen, mindestens einmal jährlich, und eine Mammographie jährlich durchgeführt werden. Die Kontrolle des Blutdruckes ist ebenfalls empfehlenswert.

Wann sollte eine Hormontherapie abgesetzt bzw. verändert werden?

Kubista: Eine Hormontherapie sollte dann abgesetzt werden, wenn sie nicht mehr gebraucht wird. Diese Notwendigkeit der Verabreichung ist jährlich zu überprüfen. Sollten bei einer Applikationsform per oral intestinale Nebenwirkungen auftreten, so sind parenterale Therapieformen vorzuziehen. Eine lokale Östrogentherapie im Urogenitalbereich ist nach der derzeitigen Datenlage ungefährlich und hilft vielen Frauen die Trockenheit in der Scheide und die Schmerzen beim Verkehr zu überwinden. Unbedingt abgesetzt werden muss eine Hormontherapie bei Auftreten einer Thrombose, einer Erkrankung im Bereich des Herzens, bei Hypertonie, bei Auftreten eines Endometriumkarzinoms oder Mammakarzinoms. Weiters empfiehlt sich ein Absetzten bei Spannungsgefühl in der Brust, dies spricht immer für eine Überdosierung. Auch Blutungen sind ein Grund, die Hormontherapie abzusetzen bzw. zu verändern. Selbstverständlich soll auch bei Unwirksamkeit eine Hormontherapie abgesetzt werden, da die beschriebenen Beschwerden auch andere Ursachen haben können, als ein Hormondefizit im Bereich der weiblichen Geschlechtshormone. In diesem Fall empfiehlt sich eine weiterführende endokrinologische Diagnostik, die auch die Schilddrüse und die Hypophyse einschließen soll.

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