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Kontrazeption: Ein modernes „altes“ Thema

Die sexuellen Bedürfnisse einer Frau sind altersunabhängig. Die Entscheidung, ob und wann frau schwanger werden möchte, obliegt ihr allein. Das Angebot der Verhütungsmittel sollte individuell „zugeschnitten“ sein. Wesentlich wäre auch, den Zugang zur zeitabhängigen Notfallkontrazeption zu erleichtern.

Margaret Sanger und Ethel Byrne mussten im Oktober 1916 für jeweils 30 Tage ins Gefängnis. Die Schuld der beiden New Yorker Krankenschwestern bestand in der illegalen Verbreitung von Informationen zur Empfängnisverhütung. „Neunzig Jahre später ist das beinahe unvorstellbar“, meinte Dr. Marianne Stögerer, Fachärztin für Gynäkologie und Ärztin für Psychosomatik, Graz, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. Doch gerade bei Jugendlichen zeigt sich, dass das Bewusstsein für einen verantwortungsvollen Umgang mit Sexualität noch deutlich gestärkt werden muss. Ein großer Prozentsatz der Jugendlichen verwendet beim ersten Mal keine Verhütung. Das Thema Schwangerschaftsverhütung hat also nach wie vor nicht an Aktualität verloren. Bei reiferen Frauen wird die Entscheidung für oder gegen Kontrazeptiva meist durch Karrieren- und Familienplanung beeinflusst.

Seit jeher sind es die Frauen, die Risiken ­eingehen, um Kinder zu bekommen oder genau das zu vermeiden. Wie sieht es heutzutage mit dem Thema Empfängnisverhütung und mit der Rolle des Mannes in diesem Bereich aus?

Stögerer: Die heute verfügbaren sicheren Kontrazeptiva ermöglichen erstmalig eine Loslösung der Sexualität von der Zeugung neuen Lebens. Aber die Hauptverantwortung der Verhütung und das In-Kauf-nehmen potenzieller Nebenwirkungen, obliegt nach wie vor den Frauen. Sieht man sich die Geschichte der Verhütung an, ist der männliche Part auf der Cro-Magnon-Zeit stehen geblieben. Die Pille für den Mann ist noch immer nicht in Sicht. Umso wichtiger ist die individuelle Beratung der Frauen unter Berücksichtigung der verschiedenen Lebensphasen und des persönlichen Lebensstils, damit frau das für sie geeignete Verhütungsmittel wählen kann. Was im Alter von 14 Jahren richtig ist, kann Jahre später falsch sein.

Die Zahl der ungewollten Schwangerschaften beziehungsweise Abbrüche bei Jugendlichen steigt. Die Beschaffbarkeit des Verhütungsmittels spielt eine große Rolle. Wie ist die Gesetzeslage?

Stögerer: Für die Verschreibung der Pille ist vom Gesetz her ab dem 14. Lebensjahr keine Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten notwendig. Unter dem 14. Lebensjahr muss die Einsichtsfähigkeit des Mädchens vorhanden sein und dokumentiert werden. Und die ärztliche Schweigepflicht ist höherwertig gegenüber der Informationspflicht.

Wie wird die „Pille danach“ als Notfallver­hütungsmaßnahme richtig angewendet?

Stögerer: Bei geplatztem Kondom, ungeplantem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr, Anwendungsfehlern bei oraler Kontrazeption sowie bei einer Vergewaltigung, steht uns Frauen die Möglichkeit einer Notfallverhütung zur Verfügung. Die so genannte „Pille danach“. Es handelt sich dabei nicht um ein Abortivum. Derzeit sind zwei verschreibungspflichtige Medikamente im Handel – Vikela® und Postinor® –, die je zwei Tabletten zu je 0,75 mg Levonorgestrel enthalten. Die erste Tablette sollte so früh wie möglich postcoital eingenommen werden. Die zweite Tablette nach 12 Stunden. Bei Erbrechen ist die Einnahme der ersten beziehungsweise zweiten Tablette zu wiederholen. Mit der „Pille danach“ können 85 Prozent der zu erwartenden Schwangerschaften erfolgreich verhindert werden. Allerdings ist die Wirksamkeit zeitabhängig. In den ersten 24 Stunden postcoital beträgt die Erfolgsrate 95 Prozent, nach 24 bis 48 Stunden p. c. 85 Prozent, nach 48 bis 72 Stunden p. c. 58 Prozent. Für den Zeitraum nach 72 Stunden p. c. liegen keine Ergebnisse vor. Ein Problem ist nach wie vor die Beschaffung, da die „Pille danach“ leider noch immer rezeptpflichtig ist, obwohl es eine stark zeitabhängige Erfolgsrate gibt. Grundsätzlich kann sie aber auch zu jeder Tages- und Nachtzeit und auch am Wochenende von den gynäkologischen Ambulanzen der Spitäler verschrieben werden.

Welche Verhütungsmittel eignen sich am besten für junge Frauen?

Stögerer: Den sichersten Schutz vor einer ungewollten Schwangerschaft und vor sexuell übertragbaren Krankheiten bietet die Kombination von niedrig dosierten oralen Kontrazeptiva mit Kondomen. Die Pille hat einen Pearl-Index von 0,2 bis 0,5, das Kondom von 3 bis 4. Grundsätzlich gilt auch bei der Verordnung der Pille: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. Neben der Sicherheit und Zuverlässigkeit der Methode spielt natürlich auch die Nebenwirkungsrate, die Verfügbarkeit, der Preis, die Einfachheit der Anwendung sowie die Akzeptanz und das Körpergefühl eine Rolle. Eine reine Gestagen-Pille ist auf Grund der schlechten Zykluskontrolle für Jugendliche weniger geeignet. Zudem muss sie jeden Tag pünktlich zur gleichen Uhrzeit eingenommen werden. Hoch dosierte Depot-Gestagene wie das Hormonim­plantat (Pearl-Index 0,1) und die Dreimonatsspritze (0,2 bis 0,5), kommen nur in Ausnahmefällen in Frage, da es nach dem Absetzen Monate bis Jahre dauern kann, bis sich die Fruchtbarkeit wieder einstellt. Intrauterinpessare (Kupfer-Spirale: Pearl-Index 1 bis 2, Hormonspirale: 0,14) sind ebenfalls nicht primär zu empfehlen, da das lokale Infektionsrisiko beobachtet werden muss. Wenn hormonelle Empfängnisverhütung kontraindiziert ist, nicht vertragen oder nicht gewollt wird, ist jedoch die Kupfer-Spirale einer weniger zuverlässigeren Methode vorzuziehen. Eine brauchbare Alternative stellen auch mechanische Barrieremethoden wie beispielsweise Diaphragma, Portiokappe oder das Lea contrazeptivum in Kombination mit Spermiziden dar. Der Vorteil ist, dass kein Eingriff in den Hormonzyklus erfolgt, allerdings muss das Einsetzen geübt werden.

Welche neueren hormonellen Verhütungsmittel gibt es?

Stögerer: Seit 2003 sind das Hormonpflaster (Pearl-Index 0,75 bis 0,88) und der hormonhältige Vaginalring (Pearl-Index 0,65 bis 1,18) auf dem Markt. Beide haben eine sehr hohe Sicherheit und Zuverlässigkeit. Das Hormonpflaster enthält 6 mg Ethinylestradiol und 0,6 mg Norelgestromin. Der Ring 2,7 mg Ethinyl­estradiol und 11,7 mg Etonogestrel. Das Thromboembolie­risiko dürfte in etwa dem der Kombinationspillen entsprechen.

Welche Methoden eignen sich für die Prä- beziehungsweise Perimenopause?

Stögerer: Die Wahrscheinlichkeit, ab 45 Jahren ein lebendes gesundes Kind zu bekommen, liegt bei etwa zwei Prozent. Anovulatorischen Zyklen und Lutealinsuffizienz nehmen deutlich zu. Gleiches gilt für die internistischen Risikofaktoren. Hormonelle Verhütungsmittel können daher nur begrenzt eingesetzt werden. Das Mittel der ersten Wahl ist die Kupferspirale, bei spezieller Indikation auch die Hormonspirale. Für Frauen, die lieber Anlass-bezogen verhüten, kommen die Barrieremethoden in Betracht. Als permanente Lösungen bieten sich Vasektomie und Ligatur an. Wobei der Vasektomie in stabilen Partnerschaften aufgrund des leichteren operativen Eingriffs der Vorzug zu geben ist.

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