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Schmerztherapie bei Osteoporose

Osteoporosen führt zu einem Verlust an Knochensubstanz und hierdurch zur Zerstörung der Mikroarchitektur und Knochenfestigkeit. 
Zudem kommt es zu einem erhöhten Abbau an Muskelmasse mit Verschlechterung der Muskelfunktion. Beides ist mit einem Anstieg des Frakturrisikos verknüpft: Bevorzugt brechen Wirbelkörper, proximale Femur- und Humerusanteile, distaler Radius und Rippen bei mechanischer Belastung, gelegentlich aber auch ohne erkennbaren Anlass. 
Schmerzhaft sind die akuten Frakturereignisse, und Schmerzen entstehen außerdem als Folge der im Fall von Wirbelfrakturen obligaten, im Fall der peripheren Frakturen häufig vorkommenden Defektheilung. 
Aus dem Blickwinkel einer auf Evidenz basierenden Medizin kommt therapeutisch derzeit einer Supplementation mit Vitamin D (800 I.E. pro Tag) und Calcium (1200 mg) als Basismedikation sowie einer Therapie mit den Bisphosphonaten Alendronat (10 mg) oder Risedronat (5 mg) und dem selektiven Östrogenrezeptoren-Modulatoren Raloxifen (60 mg) der höchste Grad an Evidenz zu. 
Zusätzlich muss zur Reduktion des Sturzrisikos und der Alltagslimitationen eine Muskel aufbauende und gleichgewichtsfördernde Bewegungstherapie zum Einsatz kommen. 
Die pharmakologische Schmerztherapie ist somit nur eine einzelne Komponente des Behandlungsspektrums bei eingetretenen Spätkomplikationen der Osteoporose. Hinzukommen müssen immer Maßnahmen zur Wiederherstellung der Mobilität der Patienten, zur Verbesserung der Gang- und Standsicherheit sowie zur Rückgewinnung der allgemeinen Fitness. 

Wirbelbrüche

Bei akuten Wirbelkörperfrakturen und der dann indizierten pharmakologischen Schmerztherapie wird nach dem "Decrescendo- Prinzip" verfahren. Der Einstieg in die Therapie erfolgt mit stärkstwirksamen Präparaten (siehe Tab. 1). Im Lauf von Tagen und Wochen kann dann versucht werden, beschwerdeadaptiert die Pharmakotherapie zu korrigieren, um am Ende eine Basisbehandlung mit leicht wirksamen Präparaten zu erreichen. 
Zu den nicht medikamentösen Maßnahmen bei Wirbelkörperfrakturen zählen:

  • Langsame, am Schmerzbild orientierte Frühmobilisation 

  • Anpassung einer Rückenorthese 

  • Bewegungstherapie im Wasser und Trockenen 

  • Koordinationstraining an Kinästhetik-Geräten 

  • Lokale Wärmeapplikationen (zum Beispiel Moor oder Sole)

  • Elektrotherapie 

  • Entspannungsverfahren und/oder psychologische Stress-und Schmerzbewältigung 

  • Hilfsmittelversorgung (wie Greifzangen, Strumpfanzieher oder Rollator) 

Bei Patienten mit Osteoporose signalisiert der erste aufgetretene Wirbelkörpereinbruch ein abruptes Ansteigen des Risikos zukünftiger Frakturen. Während des ersten dem Ereignis folgenden Jahres erleiden mehr als 20 Prozent der Patienten bereits weitere Wirbelkörpereinbrüche. Der bei unbehandelten Patienten immer progrediente Krankheitsverlauf verursacht später im Mittel jeweils einen weiteren Wirbelkörpereinbruch im Jahr (s.Abb.1a und 1b).
Charakteristisch sind dann der Körpergrößenverlust und eine Fehlstellung der Wirbelsäule (Rundrückenbildung im BWS-Bereich, abnorme Überstreckung im LWS-Bereich). Äußerlich erkennbar ist häufig eine Hautfaltenbildung, die als so genanntes Fichtenbaumphänomen bezeichnet wird. 

Chronische Schmerzen werden oft unterbewertet 

Diese Patienten erleben Beschwerden, die zumeist nicht unmittelbar zu Schmerzangaben führen. Es entstehen zwar alle Symptome eines chronisch dumpfen Schmerzes, wobei die Patienten dies häufig aber als Ermüdbarkeit mit dem Zwang, sich wenige Stunden nach dem morgendlichen Aufstehen zur Beschwerdelinderung wieder hinlegen zu müssen, beschreiben. Auffällig ist, dass die Patienten mit selbst bestimmter Gestaltbarkeit der Leistungserbringung den Eindruck relativer Beschwerdearmut machen. Sobald 
jedoch die Leistungserbringung "fremdbestimmt" wird, wie zum Beispiel bei länger dauerndem 
Sitzen auf Stühlen, beim Heben und Tragen von Gegenständen und bei fixierten Körperhaltungen, entstehen Beschwerden, die am Ende als unerträglich wahrgenommen werden. 

Therapie nach dem Crescendo-Prinzip 

Bei chronischen Beschwerden folgt die pharmakologische Schmerztherapie einem "Crescendo-Prinzip", wobei schon bei Behandlungsbeginn klar sein muss, dass eine Pharmakotherapie der Beschwerden allein nicht ausreichend sein kann, weil sie die Folgen der limitierten Leistungserbringung nach Wirbelsäulenzerstörung nicht beheben kann. 
Häufig tritt bei diesen chronischen beschwerdegeplagten Patienten zusätzlich eine als relativ zu bezeichnende depressive Verstimmung auf, die eine Pharmakotherapie mit Antidepressiva zumindest zeitlich begrenzt erforderlich macht (s. Tab.1). Dabei besitzen die Antidepressiva als additive Schmerztherapie bei kontinuierlichen neuropathischen Schmerzen unabhängig von der Begleitdepression eine koanalgetische Wirkung. 

Rückenorthese stärkt Rumpfmuskulatur 

Neuere Rückenorthesen bestehen aus einer kalt verformbaren Rückenschiene, die der Rückenkontur der Betroffenen angepasst werden kann. Die Rückenorthese bewirkt über ein Biofeedback-System ein unbewusstes isometrisches Training der Rumpfmuskulatur. 

Quelle: MMW 29-30/2002

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