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Neue vielversprechende Therapieansätze beim Mammakarzinom

"In den letzten Jahren war eine diskrete Zunahme des Mammakarzinoms, besonders bei jüngeren Frauen, zu beobachten, die Prävalenz von Korpus- und Cervixkarzinomen ist im Abnehmen begriffen", stellte Prof. Dr. Heinz Ludwig, Vorstand der 1. Med. Abt., Wilhelminenspital Wien, im Interview mit der ÄRZTE WOCHE fest. "Beim Zervixkarzinom, für das humane Papillomaviren (HPV 16 und 18), durch Geschlechtsverkehr oder Speichel übertragen, ursächlich verantwortlich sind, ist derzeit ein Tumorimpfstoff in Entwicklung."

Gibt es neue chemotherapeutische Optionen beim Mammakarzinom?

LUDWIG: Neben der Einführung der Taxane gibt es viele neue Zytostatika, deren Weiterentwicklung mit einer Äquipotenz oder gar stärkerer Wirksamkeit bei gleichzeitiger Verringerung des Nebenwirkungsprofils einhergeht. Hier wären etwa Vinorelbine oder Gemcitabine zu nennen. Somit stehen uns mehr Substanzen für zusätzliche therapeutische Schemata zur Verfügung, u.a. auch für Zweit- und Drittlinienprotokolle.

Welche Erfahrungen konnten bislang mit den Taxanen gemacht werden?

LUDWIG: Taxane besitzen einen neuen - antimikrotubulären - Wirkungsmechanismus und ein abgeschwächtes Nebenwirkungsprofil. Als Nebenwirkungen kommen vor allem Muskel- und Gelenksschmerzen, Neuropathien oder Flüssigkeitsretention vor. Besonders bei Hochrisikopatienten wird sich der neue Wirkstoff, in Kombination mit autologer Knochenmarkstransplantation oder peripherer Stammzellensubstitution und der Gabe hämatopoetischer Wachstumsfaktoren, zunehmend durchsetzen.

Welche Fortschritte gibt es auf dem Gebiet der hormonellen Krebstherapie?

LUDWIG: In der onkologischen Therapie gynäkologischer Tumoren werden hauptsächlich Tamoxifen in der adjuvanten Therapie bei metastasierendem, Östrogenrezeptor-positiven Mammakarzinom sowie Aromataseinhibitoren oder Medroxyprogesteronacetat verwendet. Die endokrin aktiven Präparate können als Monotherapie oder in Kombination mit Zytostatika verwendet werden.

Tamoxifen hat ein geringes Spektrum an Nebenwirkungen, weshalb es palliativ als endokrine Therapie der ersten Wahl bei postmenopausalen Patientinnen mit metastasierendem Mammakarzinom, vor allem aber bei Patientinnen mit positivem Östrogenrezeptorstatus gilt. Das Risiko, eine Endometriumhyperplasie bzw. ein Endometriumkarzinom bei Tamoxifen zu entwickeln, ist zwar nur gering, jedoch vorhanden. Mittlerweile stehen mehrere Substanzen und Substanzklassen ohne dieses Risiko zur Verfügung, wie das nichtsteroidale Antiöstrogen Toremifen. Nebenwirkungen sind typischerweise Hitzewallungen und andere Symptome des Östrogenmangels. Das Einsatzgebiet der Aromatasehemmer nimmt ständig zu. Die Aromatase katalysiert einen enzymatischen Schritt bei der Umwandlung von Androgenen in Östrogene. Neue, selektive Aromatasehemmer, wie Anastrozol und Letrozol, besitzen einen deutlichen Hemmeffekt auf die intratumorale Aromatase, wodurch die Östrogen-Synthese in den Tumorzellen selbst unterbunden wird.

Die neue Substanz Exemestan blockiert als Aromatase-Inaktivator irreversibel die Substratbindestelle des Enzyms und ist auch bei Patienten wirksam, die auf einen Aromatasehemmer nicht ansprechen. Wie Tamoxifen könnten Toremifen aber auch die Aromatasehemmer als Primärprävention für die Entstehung eines neuen Mammakarzinoms eingesetzt werden, Studienergebnisse sind jedoch noch ausständig.

Sind aus gentechnologischen Erkenntnissen neue therapeutische Konsequenzen entstanden?

LUDWIG: Ein Quantensprung in der Therapie des Mammakarzinoms ist der monoklonale Antikörper Trastuzumab. Zum ersten Mal wurde hier eine antineoplasmatisch wirkende Substanz entwickelt, die weder ein Zytostatikum noch ein Hormon ist. Trastuzumab kann bereits als Monotherapie des metastasierenden Mammakarzinoms eine Wirksamkeit von 20 bis 40 Prozent erreichen.

Wie ist eine Hormonersatztherapie in Bezug auf ein erhöhtes Mamma- karzinomrisiko zu sehen?

LUDWIG: Im Gegensatz zu früher wird damit begonnen, auch Patientinnen mit einem erhöhten Risiko oder einem bestehenden Mammakarzinom eine Hormonersatztherapie mit etwas Östrogen zu verabreichen. Vielversprechend ist auch die synthetische Substanz Tibolon, die einerseits positiv auf das emotionale Wohlbefinden wirkt, andererseits auch das Risiko eines Mammakarzinoms vermindert.

Inwieweit wird die konservative onkologische Therapie in Zukunft die chirurgischen Interventionen ablösen?

LUDWIG: Die Zukunft der Krebsbehandlung liegt in ausgefeilteren konservativen Methoden. Die Chirurgie wird sich eher auf minimal invasive Maßnahmen wie endoskopische Eingriffe beschränken.

Wie kann der Allgemeinmediziner zu einer besseren Krebsprävention beitragen?

LUDWIG: Die Palpation und klinische Untersuchung der Brust gehört zu einer korrekten Vorsorgeuntersuchung.

Ein verschwindend kleiner Teil der Allgemeinmediziner nimmt selbst ein Spekulum in die Hand, und so wäre eine Aufklärung über die Notwendigkeit gynäkologischer Screening-Untersuchungen und die Überweisung zum Frauenarzt eine wichtige Aufgabe.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 37/2000

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