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HRT-Dilemma: Was sollen wir tun?

Die steigende und fallende Östrogenproduktion des Ovars hat die Funktion eines Regulators des weiblichen Hormonspiegels. "Es ist ein grundlegender Irrtum zu glauben, der Eierstock selbst sei für die gesamte Östrogenproduktion des Organismus bestimmt," betonte Prof. DDr. Johannes Huber, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Wien, beim Symposium "HRT-Dilemma - Was sollen wir tun?"

In erster Linie soll die HRT ( Hormone Replacement Therapy: ERT = Estrogene Replacement Therapy) nur dann eingesetzt werden, wenn sie gebraucht wird. Dies ist nicht automatisch bei jeder Frau der Fall, deren Ovarien die Arbeit eingestellt haben. Es käme auf die Konfiguration der Enzyme im Körper an, dies hätte eine individualisierte HRT als Konsequenz. Bei bestehenden Beschwerden durch den Hormonausfall sind eingehende Voruntersuchungen unabdingbar und "es geht nicht ohne Molekularbiologie", so Huber.

Blutgerinnungsstörungen

Schon die individuelle Anamnese kann Hinweise auf bestehende Polymorphismen (Mutationen) geben: Bei Schwangerschaft oder Pilleneinnahme auftretende Thrombosen können Folge eines Faktor V-Leidens (F 5) darstellen. In diesem Falle wären eine Gestagen-Monotherapie, topische Behandlung, Phytopräparate oder alternative Strategien einer ERT vorzuziehen. Das Thromboserisiko ist durch F 5-Mangel auf das 15-fache erhöht. Zusätzlich könnten bei diesen Patientinnen aber noch weitere - bekannte oder unbekannte - thrombophile Genotypen existieren.

Relativ häufig findet man beispielsweise eine Kombination mit dem Prothrombin Faktor 2 (F 2), einem Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktor. F 2-Trägerinnen haben - speziell im ersten HRT-Jahr - ein 11fach erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden. Bei Vorliegen einer Hypertonie oder Hypertrigklyzeridämie bei diesem Genotyp sollte jedenfalls keine HRT durchgeführt werden. Da über den Einsatz von Gestagenen in diesen Fällen zu wenig Daten vorliegen, könnte man die Wallungen mit Clonidin behandeln und mit einem Internisten zusammenarbeiten.

Kardiovaskuläre Risken

Im Gegensatz dazu wäre das Vorliegen eines Plasminogen Aktivator Inhibitors (PAI) als Indikation für die HRT zu betrachten, besonders bei hyperlipidämischen Frauen. Allerdings sei zur Vermeidung eines östrogenbedingten Triglyceridanstieges eine transdermale Applikation oder die Verwendung von Tibolin zu bevorzugen, so Huber. Bei kardiovaskulärer Risikokonstellation mit nachweisbarem Apolipoprotein E (APO E) können Östrogene vorordnet werden. Mit einem Triglyzeridanstieg ist hier nicht zu rechnen, dies ist aber vorsichtshalber zu überwachen. Die Therapie wirkt sich günstig auf die zerebralen Blutgefäße aus.

Lässt sich ein rascher Knochenverlust nicht durch Östrogenzufuhr bessern, besteht der Verdacht auf eine reduzierte Sensibilität für Östrogen bei Vorliegen eines ER-alpha (Östrogenrezeptor alpha). Hier sei die Verordnung von Bisphosphonaten sinnvoll. Soll bei Frauen mit Catechol-O-Methyltransferase (COMT) eine HRT begonnen werden, dürfen - besonders bei homozygoten Trägerinnen - nur niedrigste Östrogendosen angewandt werden; 0,3 mg konjugiertes Östrogen oder 0,5 mg mikronisiertes Östradiol. Der Polymorphismus führt zur Entstehung von Stoffwechselprodukten mit teils karzinogener, teils östrogener Wirkung. Die langsame Ausscheidung führt zu Langzeitbelastung mit Metaboliten und zu höherer Disposition für Mamma-Malignome.

Auch bei CYP 17 (Cytochrom P 450 17 alpha Hydroxylase) weisen einzelne Studien auf Assoziation mit dem Mammakarzinom hin. Deshalb sollten Östrogenmangelzustände ebenfalls nur mit niedrigsten Dosen beziehungsweise topisch eingesetzt werden. Möglicherweise spielt bei dieser Variante ein Zusammenhang zwischen Hyperöstrogenämie und Insulinresistenz eine Rolle.

Optionen bei Tumorrisiko

Bei Belastung einer Patientin für hormonabhängige Tumore, beim Auftreten einer Endometriumhyperplasie sowie Symptomen der Hyperöstrogenämie ist an Aromatasen (Cytochrom P 450 19, CYP 19) zu denken. Eine Langzeit-HRT ist nicht empfehlenswert. Darüber hinaus sollten Trägerinnen auf Alkohol verzichten, ihr Gewicht reduzieren und körperlich aktiv sein. Die Ernährung sollte - wie auch bei CYP 17 - enterolaktosereich gestaltet werden.
Nikotinabusus ist besonders schädlich für Frauen mit P 450 IAI (CYP IAI), da hier Umweltbelastungen durch Prokanzerogene mit dem Östrogenmetabolismus interferieren. Diätetisch wird Kohlgemüse, Brokkoli und sojareiche Ernährung empfohlen. Von einer HRT abzuraten ist (homozygoten) Trägerinnen von Cytochrom P 40 IBI (CYP IBI) wegen ihres Risikos für ein Mammakarzinom. "Wenn diese Liste sicher nicht im Gedächtnis des Nicht-Gynäkologen bleibt, sollte doch jeder Arzt die Vielzahl möglicher Varianten einmal gehört haben, die die Entscheidung zur HRT beeinflussen können", sagt Huber abschließend. 

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