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Differenzierte Beurteilung der HRT

Von einer Hormontherapie ist zu erwarten, dass es bei langjährigem oder unphysiologischem Einsatz unangenehme Nebenwirkungen gibt - es ist daher eine Nutzen-Risiko-Rechnung anzustellen, sowohl allgemein als auch für jede einzelne Frau. Auf der Nutzenseite wären daher, falls sich dies bestätigen lässt, die positive Wirkung auf vegetative Symptome, die positive Wirkung auf die Knochen und vor allem die kardio-vaskuläre Protektion.

Erhöhung des Risikos für Endometrium-CA

Auf der Gefahren- und Risikoseite stehen die Erhöhung des Endometriumkarzinoms bei nicht sachgemäßer Anwendung, d.h. bei nicht genügender Zufuhr von Gelbkörperhormon bei Frauen mit intaktem Uterus.

In einer kürzlich publizierten Studie im Jama wird über die Erstresultate der Cancer-Prevention-Study 2 der American Cancer Society berichtet. In dieser Studie wurden 211.581 postmenopausale Frauen nachuntersucht. Es ergab sich für diese Frauen ein insgesamt 1,5-fach erhöhtes relatives Risiko der Entwicklung eines Eierstockkrebses. Nach Beendigung der Therapie sank dieses erhöhte Risiko nach fünf Jahren wieder ab, erreichte aber nicht wieder die normalen Ausgangswerte.

Das größte Problem stellt aber das Mammakarzinom dar. Alle natürlichen bekannten Risikofaktoren gehen mit einer erhöhten östrogenen Wirksamkeit einher wie einer frühen Menarche, späte Menopause, die späte erste Schwangerchaft, Nulliparität und Adipositas. Es ist auch bekannt, dass sich Brustdrüsenzellen anders verhalten als Zellen der Gebärmutterschleimhaut. Während es in der Gebärmutterschleimhaut in der 2. Zykulushälfte zu einer Verminderung der Proliferation kommt durch Gestagene, ist dies bei der Brust umgekehrt.

Mamma-CA: Modelle der Tumorentstehung

Der gemeinsame Einfluss von Östrogenen und Gestagenen führt zu einer vermehrten Zellteilung und Proliferation. Dadurch könnten genetische Mutationen auftreten und der Verlust von Tumorsupressorgenen. Durch Östrogene werden auch Wachstumsfaktoren verschiedener Art stimuliert, so dass bei einem lang dauernden Einfluss höherer Östrogendosen hier ein Modell besteht, wo aus normalem Brustdrüsengewebe über Hyperplasie und Dysplasie schließlich maligne Formen entstehen. Auch bei Frauen, die verfrüht in die Menarche kommen, sei es auf natürliche Weise oder auf operative Weise, sinkt das Brustkrebsrisiko.

Auf der anderen Seite gibt es gepoolte Daten von mehreren zehntausend Patientinnen, welche eine HRT genommen haben, die schlüssig bewiesen, dass eine Einnahme von mehr als zehn Jahren zu einer deutlichen Erhöhung des Burstkrebsrisikos führt. Bis zu einer Einnahmedauer von fünf Jahren erhöht sich das Risiko nicht. Fairerweise sei jedoch berichtet, dass die Mehrzahl der Frauen die Hormonersatztherapie nicht ununterbrochen länger als fünf Jahre einnimmt. Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, geht außerdem nach fünf Jahren Einnahmepause auf den ursprünglichen Wert zurück.

Auf der anderen Seite ist jedoch zu bedenken, dass eine Hormonersatztherapie zur Prävention der Osteoporose nur dann Sinn hat, wenn sie möglichst früh mit Einsetzen der Menopause genommen wird und mindestens zehn Jahre fortgeführt wird. Hier ergibt sich also ein wirklicher Zwiespalt zwischen Nutzen und Risiko der Hormonersatztherapie.

Brustuntersuchung vor HRT unabdingbar

Es darf nicht vergessen werden, dass das Mammakarzinom bei Frauen die häufigste Todesursache der Krebserkrankungen ist und die zweithäufigste Todesursache überhaupt. Vor jeder Hormonersatztherapie, die begonnen wird, muss daher die Brust untersucht werden, und zwar klinisch und mittels Mammographie und jeder verdächtige Befund muss abgeklärt werden. Unter dem Einsatz einer HRT steigt die Dichte der Brust an und damit nimmt die Beurteilbarkeit in der Mammographie ab, was zu einer Abnahme der diagnostischen Sensibilität führen kann.

Auf der anderen Seite ist es so, dass Frauen unter HRT sicherlich häufiger den Frauenarzt aufsuchen und auch häufiger zur Mammographie geschickt werden. Dies wäre auch eine Erklärung für Ergebnisse einer Studie, bei der gefunden wurde, dass unter HRT auftretende Mammakarzinome zwar häufiger beobachtet werden, der Differenzierunsgrad aber besser wäre und die Todesrate geringer.

In dieser Studie wird geschlossen, dass Östrogene zu einer Differenzierung des Mammakarzinoms führen. Eine weit einfachere Erklärung wäre aber, dass die Mammakarzinome bei diesen Frauen ganz einfach früher erkannt werden und deshalb noch nicht so enddifferenziert sind und auch kleiner sind und deshalb weniger Frauen sterben.

Zwiespalt bei Studienergebnissen

Insgesamt gesehen erscheint es aber nicht vertretbar, eine höhere Erkrankungsrate in Kauf zu nehmen, auch wenn die Todesrate vielleicht etwas geringer ist. Alle diese Patientinnen, auch wenn sie am Mammakarzinom nicht sterben, müssen einschneidende belastende Behandlungen wie Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Hormontherapie und Ähnliches über sich ergehen lassen.

Leider haben sich bisher die großen Erwartungen bezüglich einer Prävention von Herz- Kreislauferkrankungen nicht bestätigt. Bei allen Studien, die bisher publiziert worden sind, haben die Anwenderinnen der Hormonersatztherapie teilweise schlechter abgeschnitten, was Infarkthäufigkeit und kardiale Probleme betrifft, auf keinen Fall aber besser als die unbehandelten.

Richtlinien der American Heart Association

Die Empfehlungen der American Heart Association (AHA) in Bezug auf die Hormonersatztherapie und Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen sprechen daher sowohl bei der primären Prophylaxe als auch bei der sekundären Prophylaxe ausdrücklich davon, dass eine Hormonersatztherapie nicht zur Prävention von Herz-Kreislauferkankungen alleine eingesetzt werden darf. Es müssen unbedingt andere Faktoren dafür sprechen, dass eine Hormonersatztherapie indiziert ist, und diese Risikofaktoren müssen auch dokumentiert werden bzw. mit der Patientin besprochen.

Aufklärung der Patientin bezüglich Risiko!

Umgekehrt gesagt, eine Patientin, welche keine Verringerung der Knochendichte aufweist und kein vaskuläres Risiko, sowie ihre postmenopausalen, vegetativen Beschwerden hinter sich hat, wird keine langdauernde systemische Hormonersatztherpaie benötigen. Selbstverständlich gilt dies um so mehr für Frauen, welche ein erhöhtes Risiko für thrombo-embolische Ereignisse aufweisen, bzw. eine erhöhtes Mammakarzinomrisiko oder Endometriumkarzinomrisiko besitzen. Durch diese Ergebnisse vermindern sich die Pluspunkte auf der Bonusseite beträchtlich. Es treten die Minuspunkte auf der Risikoseite mehr in den Vordergrund.

Die Therapien der Postmenopause wird also, wie zu hoffen ist, in der Zukunft eine individuelle sein, wobei die Hormonersatztherapie einen Baustein darstellen wird. Eine länger als zehn Jahre dauernde Einnahme stellt nach der heutigen Datenlage ein Problem und ein Risiko dar, weil die Vorteile nicht bewiesen werden konnten, ja in manchen Studien sogar Nachteile für Frauen mit Herz-Kreislauferkrankungen gefunden wurden.

Es wird also in Zukunft die reflexartige Verordnung von Hormonen ohne entsprechende Aufklärung und Information der Patientin, sowie Abschätzung des Risikos unterbleiben und vor allem eine länger dauernde Hormonersatztherapie nur nach entsprechender Risikoabschätzung weitergeführt werden können.

Prof. Dr. Ernst Kubista, Ärzte Woche 1/2005

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