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Das Ende einer mechanistischen Gynäkologie

Die Palette verfügbarer Möglichkeiten im Bereich der Hormonersatztherapie wird zunehmend erweitert. Anlässlich des "Menopause-Andropause-Kongresses 2001", der von 11. bis 13. Oktober in Wien stattgefunden hat, bat die ÄRZTE WOCHE Prof. DDr. Johannes Huber, Vorstand der Univ.-Klinik für spezielle Gynäkologie, AKH-Wien, und einer der Proponenten des Kongress-Organisationskomitees um eine Standortbestimmung. Denn obwohl der Kongress im Zeichen der Interdisziplinarität stand, stehen vor allem Nicht-Gynäkologen zusehends vor dem Problem, mit der rasanten Entwicklung auf dem Gebiet des Hormonersatzes Schritt halten zu können.

Worauf kommt es bei einer korrekt durchgeführten Ersatztherapie im Rahmen der Menopause an?

HUBER: Man darf nicht aufhören zu betonen, dass an vorderster Stelle die Individualität stehen muss. Dies wurde nochmals auf dem diesjährigen Menopause-Andropause-Kongress betont. Wir wissen mittlerweile, dass die Menopause nicht mit einem stereotypen Östrogenmangel, sondern meist einem Gestagendefizit beginnt. Die Hormonersatztherapie ist ein sehr komplexes Gebiet. Ich sehe es als einen großen Erfolg der Wiener Medizinischen Schule, eine differenzierte individuelle Hormonersatztherapie durchzuführen: Nur bei tatsächlichem Bedarf und in jener Dosis, die die Patientin benötigt.

Es gibt daher keine eindeutigen Therapierichtlinien...

HUBER: Es ist nicht damit getan, einer Frau in stereotyper Handlungsweise eine Hormontablette zu verabreichen. Denn daher rührt die Unzufriedenheit im Zusammenhang mit dieser Therapieform. Eine korrekt durchgeführte Ersatztherapie liefert in den meisten Fällen er- staunlich gute Ergebnisse.

Wie kann diese Individualisierung aussehen?

HUBER: Die Individualisierung betrifft einerseits die Substanz selbst. Wir können heutzutage aus einer ganzen Reihe von verfügbaren Hormonen auswählen. Des weiteren ist die auf die Patientin abgestimmte Dosierung und schließlich auch die Art der Verabreichung von Bedeutung. Auch hier stehen uns diverse Möglichkeiten zur Verfügung: Neben der oralen Gabe, bei der die Hormone einem starken Metabolismus im Körper unterzogen sind, stellt die parenterale Applikation eine Variante dar. Besonders benutzerfreundlich sind die transdermalen und neuerdings auch die nasalen Applikationswege. Der zunehmende Umfang unseres Instrumentariums ist ein wesentlicher Schritt zur Individualisierung.

Welche Richtlinien kann man dennoch für die hormonelle Substitution geben?

HUBER: Die Hormonersatztherapie soll eine komplette Imitation der Natur darstellen. Vor Beginn einer Therapie sollte festgestellt werden, um welche Art von Hormondefizit es sich handelt. Die Menopause beginnt nicht mit einem stereotypen Östrogenmangel, sondern vielmehr mit einem zu wenig an Progesteron. Wasserretention, Depression oder Venenschmerzen zeigen dies an. Die klassischen Östrogenmangelsyndrome, wie Hitzewallungen, Schlaflosigkeit oder eine Arthropathia climacteria, treten erst später auf. Die Androgenproduktion wird zumeist bis über das 60. Lebensjahr hinaus von den Eierstöcken aufrechterhalten. Gewichtszunahme, insbesondere den abdominellen Bereich betreffend, Libidoverlust und chronische Müdigkeit deuten darauf hin.

Über welche Neuerungen gibt es auf dem Gebiet der Menopauseforschung zu berichten?

HUBER: Ein wichtiger Bereich sind sicher die Erkenntnisse aus dem gentechnologischen Bereich. Die Chiptechnologie wird herangezogen, um auf Polymorphismen Acht zu geben, die in den Genen vorhanden sind. Die Beurteilung zur Indikation einer Hormoneratztherapie stützt sich neben dieser Methode zudem auf weitere Säulen: Neben dem Gespräch mit der Patientin und einer quantifizierbaren anamnestischen Evaluierung eines Hormondefizits sind punktuelle Hormonbestimmungen, sowie die Messung der Knochen- und Brustdichte wichtige Parameter.

Was können Sie zum Schlagwort "pulsatile Therapie" sagen?

HUBER: Sie stellt sicherlich eine Bereicherung für die Hormonersatztherapie dar. Das mechanistische Dosis-Wirkungsprinzip in der Hormonersatztherapie ist nicht falsch, in den letzten Jahren konnten wir jedoch erkennen, dass die Genexpression vielmehr durch einen blitzartigen Impuls von Östrogen forciert wird. Eine intrazelluläre Kaskade führt zur Exprimierung von Östrogenrezeptoren. Dieser neue Ansatz einer "pulsatilen Therapie" ist für zukünftige therapeutische Entwicklungen möglicherweise interessant. Denn selbst wenn der Östrogenspiegel durch die externe Gabe längst abgefallen ist, bleibt die Wirkung durch die Proteinsynthetisierung über einen längeren Zeitraum erhalten.

Daher kommt es bei Gabe mit einem Hormon, das eine kurze pharmakokinetische Halbwertszeit aufweist, auch nicht zu einer Kumulation im Körper, und wir erreichen eine dauerhafte Wirkung bei geringen unerwünschten Effekten. Jede Dosisschwankungen der Steroide ist für die Expression der rund 5.000 Gene von Bedeutung. Die Beschäftigung mit dem Steroidmetabolismus wird daher in Zukunft einen wichtigen Stellenwert einnehmen. In diesem Zusammenhang sei auf die Wirkung der 17b-Hydroxysteroid Dehydrogenase hingewiesen.

Umstritten ist nach wie vor der Einsatz der Hormonersatztherapie bei malignen Erkrankungen der Brust...

HUBER: Wir sollten mit der niedrigst möglichen Dosis substituieren, um die unerwünschten Wirkungen gering zu halten, und auf die individuellen Bedürfnisse der Frauen eingehen. Zudem sollte immer eine individualisierte Nutzen-Risikoabwägung erfolgen, betrachtet man die äußerst günstigen kardiovaskulären Effekte der Hormonersatztherapie. Eine im Zusammenhang mit dem Mammakarzinom interessante Substanz ist das Steroidanalogon Tibolon, das östrogene, gestagene und auch androgene Wirkung aufweist und zu einer Reduktion der Brustgewebsdichte führt.

Gibt es bei einer durch die Menopause bedingten Osteoporose neue Erkenntnisse?

HUBER: Die Zusammenhänge zwischen der Entstehung einer Osteoporose und dem Mangel an Östrogenen sind bereits hinlänglich bekannt. Die Untersuchungen von potenziellen Genen und ihren Polymorphismen mittels Chiptechnologie legen künftige therapeutische Möglichkeiten dar. Auch im Hinblick auf das Auftreten von Thrombosen bieten sich hier neue diagnostische und therapeutische Optionen.

Wie sieht es bei der Behandlung nicht klassisch gynäkologischer Beschwerden mit Hormonen aus?

HUBER: Im Rahmen der Menopause treten auch eine Reihe nicht gynäkologischer Zustandsbilder auf. Bei allen Beschwerden, die zyklisch oder im Zuge einer Umstellung im Leben einer Frau auftreten, ist die Ursache bei den Hormonen zu suchen. Viele Frauen spüren das und konsultieren automatisch in derartigen Fällen ihren Gynäkologen. Die Interdisziplinarität ist wichtig, um ein umfassendes klinisches Bild zu bekommen. Das bedeutet jedoch auch, dass man nicht jeder Frau in der Menopause sofort eine Hormonbehandlung verordnet, ein aufklärendes Gespräch oder eine "Lifestyle"-Beratung ist oft die effizienteste und kostengünstigste Therapie.

Auch mittels einer topischen Anwendung von Hormonen bei rheumatologischen Gelenksbeschwerden, einer Keratokonjunktivitis sicca oder Hauterkrankungen ist die Wirkung teilweise erstaunlich.

Wo steht die Hormonersatztherapie heute?

HUBER: Es sieht so aus, als stünden wir in der gesamten Gynäkologie tatsächlich am Ende eines mechanistischen Zeitalters: Weg von der chirurgischen oder pharmakologischen Symptombekämpfung hin zur ursachenorientierten Wiederherstellung eines Regelkreislaufes. Jede Frau reagiert anders auf Hormone. Durch die Erweiterung unseres endokrinologischen Instrumentariums setzen wir einen weiteren Schritt in Richtung Individualisierung.

Wir danken für das Gespräch.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 1/2005

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