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HRT – State of the art oder Sackgasse?

Noch vor wenigen Jahren wurde die Hormonersatztherapie (HRT) als großer Durchbruch in der Gynäkologie und Endokrinologie gefeiert. Hormone sollten bei klimakterischen Beschwerden helfen und Schutz vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Knochenabbau bieten. Seit den großen Studien Women’s Health Initiative (WHI) und Million Women Study sollte alles plötzlich ganz anders sein.
, mit einem Male war die HRT heiß umstritten.

Diskussionen rund um die HRT verunsicherten Patientinnen und Ärzteschaft gleichermaßen. Wurden die beiden großen HRT-kritischen Studien wirklich falsch ausgewertet oder gar schlampig gehandhabt? Sind sie nur falsch bewertet worden? Oder stimmen die Vorwürfe der HRT-Gegner, die bestimmten Kreisen Interessenskonflikt, Desinformation und Verharmlosung vorwerfen? Das Konsensustreffen der Weltmenopausengesellschaft in Wien im Dezember letzten Jahres versprach weitere Einblicke.
Dabei sind wir heute gar nicht mehr allein auf das Östrogen allein angewiesen, weiß Prim. Dr. Hans Concin von der Abteilung für Frauenheilkunde am Landeskrankenhaus Bregenz: „Noch vor etlichen Jahren schrieben wir dem Steroid ein breites Wirkspektrum zu. Selbst im Anti-Aging-Bereich und in der Kosmetik wurden die Östrogene als taugliches Mittel in Betracht gezogen. Doch heute verfügen wir gegen postmenopausale Beschwerden über einige wirksame Alternativen mehr!" Concin, der sich überzeugt zeigt, dass sich ohne Menopausenforschung die genderspezifische Medizin bis heute noch nicht etabliert hätte, plädiert nach Abwägung aller Risken und Fakten für eine individuelle Behandlung der klimakterischen Beschwerden, in der die hormonelle Gesamtsituation und der Lebensstil der Frau mitberücksichtigt werden. Vor der Verschreibung einer HRT, so Concin, sollte eine sorgfältige, differenzierte Anamnese stattfinden. Mit dieser Forderung steht er nicht alleine da, denn tatsächlich geht der Trend in Richtung individualisierte HRT.
Der Wiener Gynäkologe und Endokrinologe Prof. DDr. Johannes Huber sieht das ähnlich: „Wir können jenen Frauen in der Menopause helfen, die mit ihren klimakterischen Problemen hadern und zu uns kommen. Mithilfe einer angepassten Hormonersatztherapie können wir rechtzeitig eingreifen, wenn die hormonelle Talfahrt beginnt, und die Beschwerden nach bereits zwei Wochen unter Kontrolle haben."
Für Huber bleibt daher die HRT die goldene Wahl. Er nimmt die großen Studien wie WHI-Studie und die Million-Women-Study ins Visier: „Wie kann ein Hormon schädlich sein, das der Körper in den vorangegangenen 30 bis 40 Jahren selber produziert hat?"

Zu viel Hormone für zu alte Frauen

Die am häufigsten genannten Kritikpunkte Hubers und anderer Experten an der WHI-Studie war die scheinbar wahllose Verteilung der Hormone und die Auswahl der Probandinnen. Längst gelten in Europa, so die Kritiker, strenge Richtlinien für eine HRT, zudem werden Patientinnen nicht mit der selben Hormondosis „beglückt". So wird zunächst versucht, mit der möglichst niedrigsten Dosis auszukommen. Diese wird vom Alter abhängig gemacht und zeitlich begrenzt gehalten. Während der Hormonapplikation wird der Patientin in regelmäßigen Abständen eine Mammographie empfohlen. Denn was die Studien deutlich aufzeigen, ist, dass das Mammakarzinom-Risiko deutlich mit der Hormonanwendungsdauer korreliert - und zwar unabhängig vom Präparat.
Eine Dosisabhängigkeit ist sehr wahrscheinlich. Verschärft wird das Risiko signifikant durch Beigabe eines Gestagens. Dies scheint auch der Tenor der meisten Experten des Konsensusmeetings in Hinblick auf WHI- und Million Women Study zu sein: Die Auswahl des Patientenkollektivs war denkbar schlecht. Zwei Drittel der Frauen befanden sich in der sechsten Lebensdekade und darüber, sie hätten in Europa niemals eine HRT erhalten. Der schwedische Gynäkologe Prof. Dr. Goran Samsioe von der Universität Lund dazu lapidar: „Zu viel Hormon an zu alten Frauen! Dabei ist einer der zentralen Punkte das Alter. Je höher, desto unphysiologischer wird der Hormonersatz, und umso vorsichtiger muss dosiert werden. Über 10.000 Frauen haben über Jahre hinweg das gleiche Hormon mit derselben Dosis bekommen. Dies ist fast fahrlässig – wir müssen viel mehr differenzieren und die Beschwerden gezielt behandeln. Und zwar mit der richtigen Dosis und keinen Tag länger als notwendig." Methodisch sei an der randomisierten, doppelblinden WHI-Studie nichts auszusetzen, so Samsioe, doch sie verfehle ihr vorgegebenes Ziel komplett, denn nur ein denkbar geringer Teil (rund 570 der 16.608 Frauen) hatte echte behandlungsbedürftige klimakterische Beschwerden.
Überdies beziehen sich die WHI-Daten ausschließlich auf 0,625 mg CEE + 2,5 mg MPA und sind, wie die Autoren selbst einräumen, nicht auf andere Wirkstoffkombinationen und Verabreichungsformen übertragbar. Experten sind sich außerdem seit langem einig, dass die Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen nicht durch eine HRT gewährleistet werden kann. Dies war auch nie eine kausale Indikation für die Hormonsubstitution. Diesen Punkt bestätigt die WHI-Studie – doch rennt sie damit offene Türen ein. Falls kardiovaskuläre Risikofaktoren existieren, hat die transkutane Verabreichung von Östrogenen im Gegensatz zur oralen keinen nachteiligen Einfluss auf die Hämostase. Ähnliches gilt für das Thromboembolierisiko. Dieses ist leicht erhöht, was nach Erfahrungen mit oralen Kontrazeptiva kaum erstaunt.
Auch den Faktor Körpergewicht, so die Kritiker, vernachlässigten die Macher der Studie. Bekanntlich wird gerade im Fettgewebe aus Testosteron mithilfe der Aromatase eine erhebliche Östrogenmenge produziert. Liegt daher ein „fülliges“ Körpergewicht vor, so führt die HRT mittelfristig zu einem überhöhten Hormonspiegel. Concin bezeichnete in diesem Zusammenhang das Fettgewebe als den Eierstock der postmenopausalen Frau. Zusammenfassend stellten die Experten am Meeting fest, dass die Behandlung des klimakterischen Syndroms und die Verbesserung einer durch Östrogenmangel bedingten Reduktion der Lebensqualität die Hauptindikationen für die Initiierung einer HRT sind.

Der natürliche Gang der Dinge

Die HRT bleibt für diese Fälle die wirksamste zur Verfügung stehende Behandlungsmöglichkeit. Sie ist unter bestimmten Voraussetzungen, wie spezifische Anamnese, klare Indikation und individuelle Abwägung von Nutzen und Risiken, unsicheren Alternativen mit fehlender Langzeiterfahrung vorzuziehen. Als Behandlungszeitraum gilt ein Zeitraum von höchstens drei bis fünf Jahren, dabei ist die niedrigste, therapeutisch wirksame Dosis zu wählen (low dose-Prinzip). Ein Vorteil der derzeit laufenden Kontroverse ist, dass Hormone und deren mögliche Nebenwirkungen etwas kritischer beurteilt werden, sowie Anamnese und individuelle Betrachtungsweise wieder vermehrt in den Blickpunkt gerückt werden. Der Einsatz von Hormonen scheint somit seinen natürlichen Gang zu nehmen. Zunächst dominieren Euphorie und Begeisterung, danach folgen Verunsicherung und Hysterie, damit unter dem Schlussstrich die nüchterne Realität und ein gezielterer Umgang übrig bleibt. Gab es so etwas schon mal? Erinnern wir uns an die Pille!

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