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Erhärtet sich bei Minderjährigen der Verdacht auf Missbrauch, verpflichtet das Ärztegesetz zur Anzeige.
Foto: Privat

Dr. Karin Frischeis-Bischofberger
Fachärztin für Gynäkologie am Krankenhaus Dornbirn

 

Ärztliche Schweigepflicht oder Pflicht zur Anzeige?

Teil 2 der Serie Betreuung von Opfern sexueller Gewalt.

Ärztinnen und Ärzte sollten sich ihrer besonderen Schlüsselstellung als primäre Anlaufstelle gewaltbetroffener Frauen bewusst sein. Die Serie Betreuung von Opfern sexueller Gewalt soll für das Thema Gewalt sensibilisieren und darüber hinaus über den Ablauf einer forensischen Erstuntersuchung eines Opfers körperlicher oder sexueller Gewalt informieren.

 

Zur Behandlung akut erlittener Verletzungen wenden sich gewaltbetroffene Frauen unmittelbar an eine hausärztliche Praxis oder Unfallambulanz. Im Rahmen der Behandlung akzeptieren sie ein direktes Ansprechen der Gewaltproblematik, ja haben sogar den Wunsch nach gezielter Befragung. Erst an zweiter Stelle wenden sich betroffene Frauen an Frauenberatungsstellen, zuletzt wird die Polizei aufgesucht. Daher sollten sich Ärztin und Arzt ihrer besonderen Schlüsselstellung als primäre Anlaufstelle gewaltbetroffener Frauen bewusst sein.

Der unzureichende Kenntnisstand, Gewalt als Ursache zu erkennen, stellt somit einen Grund von Über-, Unter- und Fehlversorgung im medizinischen System dar.

Ambulanz für Gewalt und sexuellen Missbrauch

Im Jahr 2002 initiierte das Land Vorarlberg eine zentrale Anlaufstelle für gewaltbetroffene Personen. Die Umsetzung im Rahmen der Ambulanz für Gewalt und sexuellen Missbrauch am Spital Dornbirn folgt den Grundsätzen: Erkennen – Dokumentieren – Behandeln. Die standardisierte Erstuntersuchung von Missbrauchsopfern erfolgt ausschließlich durch forensisch geschulte Gynäkologinnen, die rund um die Uhr zur Verfügung stehen.

Ärztliche Schweigepflicht oder Pflicht zur Anzeige?

Im Zusammenhang mit sexuellem Missbrauch sind Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht gem. § 54 des Ärztegesetzes entbunden, wenn das Opfer sie von dieser entbindet, oder es für die Rechtspflege (strafrechtliche Verfolgung) erforderlich ist. Diese „Rechtspflege“ ist bei minderjährigen Patienten, bei volljährigen Personen, die ihre Interessen nicht selbst wahrnehmen können, und beim Vorliegen einer schwerer Köperverletzung wahrzunehmen – es besteht daher Pflicht zur Anzeige.

Bei einem volljährigen Opfer, das seine Interessen selber wahrnehmen kann, darf beim Verdacht auf eine Vergewaltigung ohne schwere Körperverletzung durch Ärztinnen und Ärzte nur dann eine Anzeige erstattet werden, wenn das Opfer damit einverstanden ist. Ist das Opfer unentschlossen, wird die Erstuntersuchung trotzdem in vollem Umfang und mit selber Sorgfalt durchgeführt. Nur so kann im Falle einer späteren Anzeige die Beweis- und Befundsicherung gewährleistet werden.

Rechtsunsicherheit in der Betreuung von Gewaltopfern ist oftmals die Ursache für Fehlverhalten und Fehlentscheidungen von involvierten Betreuungspersonen und -institutionen. Rechtssicherheit ist vor allem gefordert, wenn Arzt oder Ärztin entscheiden muss, ob er/sie bei der Behandlung von Gewaltopfern der ärztlichen Schweigepflicht unterliegt oder von dieser entbunden und zur Anzeige verpflichtet ist. Im Zusammenhang mit der Behandlung von Gewaltopfern sind nachstehende Paragraphen des Österreichischen Strafgesetzbuches (StGB) in der Praxis relevant. Aus Gründen der Übersichtlichkeit erfolgt keine Zitierung im Wortlaut – die Gesetzestexte stehen unter anderem im Internet zur Verfügung (z. B. Rechtsinformationssystem des Bundeskanzleramtes: www.ris.bka.gv.at).

  • Schwere Körperverletzung (§ 84 StGB)
  • Vergewaltigung (§ 201 StGB)
  • Geschlechtliche Nötigung (§ 202 StGB)
  • Sexueller Missbrauch einer wehrlosen oder psychisch beeinträchtigten Person (§ 205 StGB)
  • Schwerer sexueller Missbrauch Unmündiger (§ 206 StGB)
  • Sexueller Missbrauch Unmündiger (§ 207 StGB)

Weiter ist es bedeutsam, den rechtlichen Status eines Gewaltopfers zu kennen:

  • „Unmündige Person“: Kinder bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres
  • „Jugendliche“: Personen zwischen dem vollendeten 14. und dem 18. Lebensjahr
  • „Minderjährige“: Jugendliche unter 18 Jahre

Schwere Körperverletzung

Eine schwere Körperverletzung liegt vor, wenn dadurch eine Gesundheitsschädigung über 24 Tage oder eine Berufsunfähigkeit gegeben ist. Eine Körperverletzung an sich ist schwer, wenn ein wichtiges Organ oder Körperteil betroffen ist, der Heilungsverlauf offen oder die Gefährlichkeit des Zustandes des Opfers ungewiss ist.

Bei Verdacht auf eine schwere Körperverletzung besteht immer Anzeigepflicht! Bei der Erstuntersuchung ist neben der akuten Therapie der Verletzung eine sorgfältige Dokumentation durchzuführen.

Vergewaltigung

Eine Vergewaltigung liegt vor, wenn eine Person unter Anwendung von Gewalt, Entziehung der persönlichen Freiheit, Androhung der Gefahr von Leib und Leben genötigt wurde, den Beischlaf oder eine gleichzusetzende geschlechtliche Handlung vorzunehmen oder zu dulden. Nach Rechtsauffassung wird ein Beischlaf bereits vollzogen, wenn das männliche Genital mit dem weiblichen in Berührung kommt – eine Ejakulation ist nicht erforderlich.

Eine schwere Körperverletzung oder der Eintritt einer Schwangerschaft sowie das Versetzen in einen besonders qualvollen (z. B. Fesselung) oder erniedrigenden Zustand erschweren dabei den Strafrahmen.

Können bei der Untersuchung keine Gewaltspuren erkannt werden, ist das Opfer dahingehend zu befragen, ob es aus Angst vor Gewaltandrohung gegen Leib und Leben von einer Gegenwehr zurückscheute, und dies ist entsprechend zu dokumentieren.

Bei Vergewaltigung sind Ärztinnen und Ärzte bei volljährigen Opfern an die Schweigepflicht gebunden; liegt eine schwere Körperverletzung vor, besteht Anzeigepflicht!

Die Vergewaltigung ist ein „Offizialdelikt“ – ein strafbare Handlung, die von der Staatsanwaltschaft von Amts wegen zu verfolgen ist. Daher kann eine erstattete Anzeige später nicht mehr zurückgenommen werden. Auf dies ist das Opfer hinzuweisen, da mitunter aus verschiedensten Gründen („Racheakte“, Trennungssituationen, Sorgerechtsstreitigkeiten etc.) fingierte Anzeigen erstattet werden.

Geschlechtliche Nötigung

Die geschlechtliche Nötigung umfasst alle sexualbezogenen Handlungen von einer Erheblichkeit unterhalb des Beischlafs (z. B. heftiges Küssen, Berührung der Brust oder Genitalien etc.) bzw. diesem gleichzusetzende Handlungen.

Die rechtliche Würdigung ist der Auffassung des verhandelnden Richters unterworfen – diese stützt sich unter anderem auf das Ergebnis der Erstuntersuchung (Spurensicherung!).

Missbrauch wehrloser/psychisch beeinträchtigter Person

Die Ausführung oder Duldung der geschlechtlichen Handlung erfolgt durch Ausnutzung von Wehrlosigkeit oder aufgrund Geisteskrankheit, Schwachsinn, tiefgreifender Bewusstseinsstörung bzw. einer anderen schweren seelischen Störung.

Besteht dabei der Verdacht, dass eine volljährige Person ihre Interessen nicht selbst wahrzunehmen vermag, besteht daher die Pflicht zur Anzeige.

Ein solcher Missbrauch liegt typischerweise vor, wenn ein Mann an einer alkoholisierten Frau sexualbezogene Handlung vollzieht, ohne mit ihr davor in Beziehung gestanden zu haben.

Auch das Verabreichen von „KO-Tropfen“ und Drogen führt zum Tatbestand der Wehrlosigkeit.

Dieses Delikt ist oftmals nur aufgrund des serologischen Ergebnisses (Blutabnahme!) nachzuweisen!

Der serologische Nachweis von „KO-Tropfen“ ist durch die kurze Halbwertszeit der Benzodiazepine nur innerhalb eines schmalen Zeitintervalls nach Einnahme möglich.

Sexueller Missbrauch von Minderjährigen

Erhärtet sich bei Minderjährigen (Opfer unter 18 Jahren) der Verdacht auf sexuellen Missbrauch, so sind untersuchende Ärztinnen und Ärzte zur Anzeige gemäß Art 1. § 54(5) des Ärztegesetzes verpflichtet. Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn sich der Verdacht gegen einen nahen Angehörigen (leibliche Eltern, Geschwister, Ehegatten, Verwandte in gerader Linie, Angehörige in Hausgemeinschaft; jedoch nicht Stiefeltern oder ein „Patchwork-Elternteil“) richtet. In diesem Fall kann die Anzeige solange unterbleiben, als dies das Wohl des Minderjährigen erfordert. Es hat jedoch unverzüglich eine nachweisbare Meldung an den Jugendwohlfahrtsträger sowie die Einbeziehung einer Kinderschutzeinrichtung an einer Krankenanstalt zu erfolgen.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung von Kindern zeigt sich, dass die Mehrheit der Missbrauchsopfer Normalbefunde aufweisen. Dies begründet sich einerseits im Tathergang, wo typischerweise keine bis geringe Gewalt im Spiel ist. Anderseits heilen bei Kindern andogenitale Verletzungen rasch. Im Rahmen einer Multicenterstudie zeigte sich, dass selbst tiefe Hymenalverletzungen bei 75 Prozent präpubertierender und bei 90 Prozent pubertierender Opfer ad integrum abheilen („Normal does not mean nothing happened“). Daher ist der Begriff „virgo intacta“ im Zusammenhang des Verdachtes sexuellen Missbrauchs nicht zweckmäßig. Signifikante Befunde erfordern jedoch Bestätigung durch mehrere Untersuchungspositionen („Multimethodenansatz“): der Untersuchung in Rückenlage („Froschposition“) folgt die Kontrolle in „Knie-Ellbogen-Position“. Die kindergynäkologische Untersuchung soll in keiner Vollnarkose durchgeführt werden, da sonst eine ausreichende Beurteilung des Analsphinkters schwer möglich ist. Die Hymenalbeurteilung hat kolposkopisch zu erfolgen. Die Befunde sollten fotodokumentiert und abgespeichert sein, um eine spätere Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten.

In vielen Fällen ist das Körperselbstbild des Kindes durch einen sexuellen Missbrauch gestört. Eine sorgsam durchgeführte kindergynäkologische Untersuchung kann einen primär therapeutischen Effekt in Richtung Normalität leisten. Die meisten Kinder sind erleichtert, wenn „körperlich alles in Ordnung“ ist.

Abschließend ist anzumerken, dass eine kindergynäkologische Untersuchung auf Virgität schwierig und selten eindeutig ist. Es besteht die latente Gefahr, Normalbefunde und Varianten falsch zu beurteilen. Auf diesen Unsicherheitsfaktor sollten daher Eltern, die von der kindergynäkologischen Untersuchung eine definitive Klärung erhoffen, hingewiesen werden.

Erfolgt der Missbrauch mit einer unmündigen Person (Kinder bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres), ist Zwang oder Nötigung keine Voraussetzung für die Strafbarkeit.

 

Teil 3 der Serie wird die Bereiche Erstuntersuchung und Spurensicherung behandeln.

Von K. Frischeis-Bischofberger , Ärzte Woche 45 /2011

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