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Was tun bei PAP III?

Einheitliche Vorgangsweise bei pathologischen Zervixbefunden ermöglicht die beste Vorbeugung.

Die zervikale intraepitheliale Neoplasie ist eine Vorstufe des invasiven Zervixkarzinoms. Charakteristisch ist die Entwicklung von Dysplasien im Plattenepithel der Cervix uteri. Das Zervixkarzinom ist der zweithäufigste bösartige Tumor bei Frauen und steht, mit einer Sterblichkeit von mehr als 60 Prozent, in seiner invasiven Form in der weltweiten Todesursachenstatistik der gynäkologischen Malignome an erster Stelle. Im Sinne der Krebsvorsorge ist die adäquate Erfassung derartiger Entwicklungen daher von großer Bedeutung. Ein Umstand, dem die Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) mit einer adäquaten Leitlinie entsprochen hat.

 

Die seit 2005 gültige Leitlinie zur Diagnose und Therapie der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) wurde unter besonderer Berücksichtigung des Managements suspekter und pathologisch-zytologischer Befunde gemeinsam von der AGK (Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie) und AGO (Arbeisgemeinschaft für gynäkologische Onkologie) erstellt. Die Empfehlungen sollen die Abklärung von auffälligen zytologischen Befunden und deren Therapie in Österreich möglichst vereinheitlichen. Sie halten auch ausdrücklich fest, dass die Kolposkopie in Österreich von den Sozialversicherungen honoriert wird, während die Kosten der HPV-Testung nur bei entsprechender Indikation übernommen werden. Sollte der Arzt von der vorliegenden Leitlinie abweichen, ist es aus forensischen Gründen ratsam, die Vorgangsweise zu argumentieren und zu dokumentieren.

Die Österreichische Gesellschaft für Zytologie publizierte 2004 die modifizierten Leitlinien zur Nomenklatur und Befundwiedergabe. Von den hier angeführten Bereichen sind die pathologischen Zervixbefunde Pap III, Pap IIID, Pap IV und Pap V für den Gynäkologen die abklärungsbedürftigen Befunde. Die kolposkopischen Befunde werden nach der Nomenklatur der IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy) aus dem Jahr 2003 dokumentiert.

Zur Erkennung von dysplastischen Veränderungen an der Portio wird folgender Untersuchungsgang empfohlen:

  • Inspektion
  • Kolposkopie
  • nativ nach Reinigung der Portio, gezielter Zellabstrich von der Transformationszone
  • Essigprobe (3% Essigsäure)
  • Schiller’sche Jodprobe
  • Dokumentation (schriftlich, Zeichnung, Foto, Video)

Pap III

Pap III umfasst stärker ausgeprägte, entzündliche und/oder degenerative und/oder atrophe Veränderungen mit nicht sicher beurteilbarer Dignität (CIN oder invasives Karzinom sind nicht auszuschließen).

Bei Vorliegen einer Entzündung soll die Abstrichwiederholung nach gezielter Entzündungsbehandlung vorgenommen werden. Bei atrophischem Befund wird nach Lokalbehandlung mit Östrogen die Wiederholung des Zellabstrichs empfohlen.

Pap III ohne Entzündung oder Atrophie ist kein harmloser Befund, da ein invasives Karzinom nicht ausgeschlossen werden kann. Dem Kliniker stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung (Grafik 1):

  • Kolposkopie. Ist eine Läsion sichtbar wird diese mittels Knipsbiopsie histologisch definiert. Ist keine Läsion sichtbar wird eine Curettage des Zervikalkanals (ECC) gemacht.
  • HPV-high-risk-Diagnostik: Das Standardverfahren zum Nachweis von HPV-HR-DNA ist derzeit der Hybrid-Capture-2-Test (HC-2). Bei HPV-negativem Ergebnis ist die Wahrscheinlichkeit auf Vorliegen eines neoplastischen Geschehens äußerst gering und die Wiederholung der Zytologie in drei bis sechs Monaten gerechtfertigt. Bei Persistenz des Pap III ist eine endgültige histologische Klärung durch Konisation und fract. Curettage indiziert.

Pap IIID

Pap IIID wird bei Zellen einer leichten bis mäßigen Dysplasie (CIN I-II) klassifiziert. Bei über 80 Prozent aller Patientinnen mit Pap IIID und PAP IV kann eine Infektion mit HPV-HR nachgewiesen werden. Aus diesem Grund ist die Durchführung des HPV-HR-Tests in diesen Fällen nicht sinnvoll, da durch den Test keine klinisch relevante Information gewonnen werden kann. Es handelt sich um Läsionen, die sich häufig (zu 80%) zurückbilden. Aus diesem Grund werden generell Kontrolluntersuchungen mit der Patientin vereinbart, was zu einer gewissen Unsicherheit bei den Betroffenen führen kann. Nach sechs Monaten sollte klar sein, ob es sich um eine behandlungsbedürftige Läsion handelt oder ob weitere sechs Monate zugewartet wird. Da die HPV-Testung nicht sinnvoll ist, muss die Abklärung mittels gezielter Portiobiopsie unter kolposkopischer Sicht erfolgen (Grafik 2).

Pap IV

Dabei handelt es sich um Zellen einer mäßigen bis schweren Dysplasie oder eines Plattenepithel- oder Adenocarcinoma in situ (CIN II-III, AIS); es besteht kein fassbarer Anhaltspunkt für eine Invasion.

Zur Sicherung der Diagnose und zum Ausschluss eines invasiven Kazinoms wird die präoperative histologische Abklärung mittels Biopsie und/oder ECC empfohlen. Die Kolposkopie ist vor der Konisation obligat, um die Dimension des Konisationspräparates abzuschätzen .

Pap V

Hier werden Zellen eines vermutlich invasiven Plattenepithel- oder Adenokarzinoms der Zervix oder anderer maligner Tumoren vorgefunden. In dieser Situation erfolgt keine Kontrolle der Zytologie, sondern eine sofortige Gewebsentnahme unter kolposkopischer Sicht zur Bestätigung oder zum Ausschluss der vermuteten Invasion.

Behandlungsbedürftige Läsionen sollten nicht destruiert, sondern durch Konisation entfernt werden. Indikationen zur Konisation sind:

  • persistierende CIN I und CIN II (bis 24 bzw. 12 Monate)
  • CIN III, AIS (Adenocarcinoma in situ)
  • Verdacht auf Mikroinvasion
  • rezidivierende Zytologie Pap III, Pap III D; Pap oder Pap IV ohne histologisches Substrat

Um Persistenzen oder Rezidive rechtzeitig zu erkennen, wird eine konsequente Nachsorge empfohlen: Wurde CIN im Gesunden entfernt, sind gynäkologische Kontrollen einschließlich Kolposkopie und Zytologie in Routineintervallen vorzunehmen. Erfolgte die Resektion nicht im Gesunden und kann eine Persistenz weder kolposkopisch, zytologisch noch histologisch verifiziert werden, kommt der HPV-Testung eine wichtige klinische Bedeutung zu. Der HPV-HR-Test kann sechs Monate nach Therapie durchgeführt werden. Bei positivem Testergebnis und unauffälliger Zytologie, Histologie und Kolposkopie empfiehlt sich eine neuerliche HPV-HR-Testung zwölf Monate nach der Erstbehandlung. Frauen mit negativem HPV-HR-Test können in jährlichen Intervallen weiter kontrolliert werden.

 

 

Prim. Dr. Frank Girardi ist Vorstand der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe im Landesklinikum Thermenregion Baden und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie in der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG).

Von Prim. Dr. Frank Girardi, Ärzte Woche

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